Ergänzungen und Nachträge zur Behandlungsakte

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Die Krankenhausabrechnung wird nicht selten durch eine fehlende Dokumentation verzögert; Arztbrief oder OP-Bericht wird manchmal mit erheblicher Verspätung erstellt. Bei negativen Gutachten des MDK werden manchmal Ergänzungen der Behandlungsakte in Form von Stellungnahmen und zusätzlicher Dokumentation vorgenommen.

Das Bundessozialgericht hat gerade wieder ein Urteil zu der zeitnahen Dokumentation gesprochen. Wie ist eigentlich die Gesetzeslage und die Rechtsprechung in solchen Fällen? Was ist erlaubt und was ist sinnvoll?

Ergänzungen: Das BSG urteilt

Das BSG hat gerade eine nachträglichen Ergänzung einer Behandlungsakte bestätigt (B 1 KR 33/18 R vom 19.11.2019). Es ging bei der Fallprüfung um die Kodierung einer lokalen Lappenplastik (5-903.5e) in einem recht alten Fall (2012). Der MDK strich den OPS, weil im OP-Bericht keine Wundrandmobilisation dokumentiert war.

Daraufhin lieferte das Krankenhaus einen neuen OP-Bericht, der um die Erbringung einer Wundrandmobilisation ergänzt war. Die Beschreibung dieses Schrittes war vergessen worden. Das SG Oldenburg akzeptierte diese Ergänzungen nicht, aber in der zweiten Instanz sah das LSG Niedersachsen-Bremen die Voraussetzungen für die Kodierung einer Lappenplastik als erfüllt an. Beim BSG wird die Sicht des LSG bestätigt. Der Kode bleibt stehen und die Kasse hat keinen Anspruch auf den Streitwert von 868 €.

Die Rechtslage

In der Urteilsbegründung wird auf eine Regelung des Bürgerlichen Gesetzbuches (BGB) Bezug genommen.

Tatsächlich ist das BGB zu Rate zu ziehen, wenn das SGB V keine Regelung getroffen hat: § 69 SGB V sieht das seit dem Jahr 2000 so vor. Allerdings hat das Bundessozialgericht diese Regel in der Vergangenheit ignoriert: Für die Verjährung von Krankenhausrechnungen wurde beispielsweise bis 2019 eine gesetzeswidrige 4-jährige Frist angenommen: Im SGB V wird keine solche Frist genannt.

Das BGB sieht eine 3-jährige Verjährung vor (§ 195). Die 4-jährige Frist wurde u. a. aus dem SGB I übernommen (§ 45 SGB I befasst sich mit der Verjährung von Sozialleistungen). Das hat das BSG immer als “ungeschriebenes allgemeines Rechtsprinzip” gesehen. Das darf man also als eine Regelung “Kraft der richterlichen Willkür” übersetzen. Sie wurde aber vom BSG hartnäckig beibehalten.

Wenn es um die Dokumentation der Behandlung geht, ist das BSG weniger eigenwillig und möchte sich an das BGB orientieren. Es gilt also:

1. Eine Dokumentation der Behandlung ist gesetzlich vorgeschrieben.
2. Die Dokumentation hat zeitnah zur Behandlung zu erfolgen.
3. Spätere Berichtigungen und Änderungen müssen als solche erkennbar sein.

Darüber hinaus ist die Dokumentationspflicht des Arztes auch in § 10 der Musterberufsordnung für Ärzte (MBO-Ä) begründet. Dort steht allerdings nichts über den zeitlichen Zusammenhang.

Die Dokumentationspflicht eines Arztes ist bindend. Das Landesarbeitsgericht Sachsen hat z. B. die Entlassung eines Oberarztes wegen der Weigerung, OPS-Kodes zu kodieren, für rechtens erklärt (LAG Sachsen 2 Sa 56/10 vom 01.12.2010).

Sind spätere Ergänzungen dadurch verboten?

Wie der oben geschilderte Fall zeigt, sind Ergänzungen nicht verboten, das beschreibt der 1. Senat in seiner Urteilsbegründung:

Unterlagen, die das Krankenhaus der Kasse in der Diskussion vor dem Gerichtsverfahren vorgelegt hat, sind von den Gerichten bei der Ermittlung zu verwerten. Allerdings haben die Gerichte auf einen “plausiblen Kontext” zu achten. Dazu können die Gerichte beispielsweise behandelnden Ärzte und die Patienten vernehmen.

Das BSG bestätigt, dass das LSG Niedersachsen-Bremen seine Ermittlungsarbeit ordentlich gemacht hat. Dann ist das BSG, das als letzte Instanz ohne eigene Beweiserhebung arbeitet, an das Ergebnis des LSG gebunden.

Fazit