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Sachlich-Rechnerische Richtigkeit: Aus und vorbei

Sachlich-rechnerische Richtigkeit
Seit Jahren ärgern sich die Krankenhäuser über die einseitige Rechtsprechung des Bundessozialgerichts. Ein besonders großer Dorn im Auge ist die “sachlich-rechnerische Rich­tig­keit” von Kranken­haus­rech­nungen.

Sachlich-Rechnerische Richtigkeit

Bekanntlich versteckt sich hinter dem Begriff ein Kunstgriff der obersten Sozialrichter, der dazu dienen soll, den gesetzlich erklärten Willen des Gesetz­gebers zu hinter­treiben. Wenn nämlich die Kasse eine Kranken­haus­rechnung prüft, ist diese an eine Reihe von Regeln und Vorgaben gebunden.

Diese Vorgaben sind manchmal hinder­lich (es gibt zum Beispiel Fristen, die ein­zu­halten sind) und manchmal kosten sie Geld (wenn das Kranken­haus korrekt abgerechnet hat wird eine Auf­wands­pauschale von 300 € fällig).

Tatsächlich schauen Kranken­kassen in der Praxis, ob eine Prüfung angesichts der möglichen Aufwandspauschale ratsam erscheint. Genau das war die Idee hinter der Aufwands­pauschale.

Diese Situation empfand der erste Senat des BSG anscheinend als störend für das freie Ausleben des Prüf­begehren durch die Kassen. Daher wurde entschieden, dass die ganzen Regeln und Vorgaben nicht gelten, wenn Diagnosen und/oder Prozeduren Gegenstand der Prüfung sind. Dann würde nämlich die “sachlich-rechnerische Richtigkeit” geprüft, so der erste Senat des BSG..

Krankenkassen ergreifen ihre Chance

Diese Steilvorlage wurde natürlich von den Kosten­trägern dankend ange­nommen. Es werden bei Prüfungen der Kodierung oder der Beatmungs­dauer grundsätzlich keine Aufwands­pauschalen mehr bezahlt.

Manch große Kasse geht dabei noch mehrere Schritte weiter. Bereits bezahlte Aufwands­pauschalen werden für Jahre rück­wirkend zurück­gefordert und verrechnet. Frei nach dem Motto: “Verklag mich doch!“. Außerdem werden schon bei der Prüf­anzeige manchmal komplexe Erklärungen abgegeben, dass man zwar die Dauer der Behand­lung prüfe, aber dennoch meine, es handele sich um eine “sachlich-rechnerische Prüfung” (z.B. 8-550.- geria­trische Komplex­behandlung).

Gesetzgeber interveniert

Der Gesetzgeber, der sich immer mehr vom Kasseler Gericht vorge­führt sieht, hat nun inter­veniert. Im neuen Kranken­haus­struktur­gesetz (KHSG) steht:

Dem § 275 Absatz 1c SGB V wird folgender Satz angefügt:

„Als Prüfung nach Satz 1 ist jede Prüfung der Abrechnung eines Krankenhauses anzusehen, mit der die Krankenkasse den Medizinischen Dienst beauftragt und die eine Datenerhebung durch den Medizinischen Dienst beim Krankenhaus erfordert.“

Damit dürfte der Spuk erstmal ein Ende haben: Wenn der MDK beauftragt wurde und beim Krankenhaus Unterlagen angefordert hat, dann gelten:

  • 6-Wochen-Frist
  • Aufwandspauschalenregelung

Mal sehen, ob dem BSG dazu noch etwas einfällt. Man muss mit Allem rechnen.

Was noch bleibt

Allerdings ist damit nur eins der vielen Schlachtfelder, die das Bundesgericht gerne inszeniert, wahrscheinlich befriedet. Es gelten noch viele Verstöße gegen geltendes Recht als “BSG-Dogmatik”:

  • Nicht immer wird eine Fallpauschale fällig, wenn die Rechnungsprüfung ohne Minderung des Rechnungsbetrages endet: B 1 KR 1/10 R (2010).
  • Das Krankenhaus soll verpflichtet sein, den Aufnahmegrund, erbrachte Leistungen und ihre Interpretation der Kodierregeln bei Rechnungslegung umfassend zu erklären: B 1 KR 14/12 R, B 1 KR 24/13 R.
  • Nachstationäre Leistungen dürfen nur kodiert werden, wenn sie die Fallpauschale nicht beeinflussen: B 1 KR 51/12 R (2013).
  • Die 5-Tage-Frist bei der Anrechnung von vorstationären Leistungen (§ 115a SGB V) soll unwirksam sein.
  • Krankenkassen dürfen Krankenhausrechnungen beliebig prüfen, sofern sie denn noch nicht verjährt sind: B 1 KR 48/12 (2014).
  • Wo eine Fallzusammenführung vom DRG-System nicht vorgesehen ist, da kann man trotzdem eine Fallzusammenführung erzwingen. Das heißt dann fiktives wirtschaftliches Alternativverhalten“.

Vielleicht sollten diese Themen in das nächste Reform-Gesetz einfließen.

Foto: © gopixa-shutterstock

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