Alle Beiträge aus der Kategorie »Bundessozialgericht«:

Bundessozialgericht B 1 KR 3/22 R

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Kernpunkte: Die Tatsache, dass ein Krankenhaus bei der Meldung von Patienten bei Eurotransplant falsche Angaben macht und dadurch eine hohe Dringlichkeit vortäuscht, steht der Vergütung der Transplantation nicht entgegen. Die Falschmeldung ist ein Verstoß gegen Transplantationsrecht aber nicht gegen das…

Bundessozialgericht B 1 KR 11/22 R

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Kernpunkte: Eine Aufwandspauschale wird nicht fällig, wenn das Krankenhaus gegen eine Informationsverpflichtung verstößt. Hier: Begründung der Verweildauer. RdNr 14 und 15 Das Gericht bezieht sich auf den Wortlaut von § 301 SGB V der eine Informationspflicht („medizinische Begründung“) definiert bei…

Bundessozialgericht B 1 KR 4/22 R

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Kernpunkte Eine Verlegung zwischen Akutkrankenhäusern aus zwingenden medizinischen Gründen (z. B. Aufwärtsverlegung wegen fehlenden Versorgungsauftrags für erforderliche Behandlung) ist immer und unabhängig von eventuellen Mehrkosten erlaubt. Die Kasse übernimmt dabei die Fahrkosten (§ 60 Abs. 2 Nr. 1 SGB V).…

Bundessozialgericht B 1 KR 6/22 R

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Kernpunkte: Die Entfernung eines Knochensporns (hier an der Maxilla) ist nicht integraler Bestandteil einer Septumplastik und wird kodiert mit 5-771.10. Eine Behandlungsmaßnahme ist Komponente einer Prozedur und nicht eigenständig zu kodieren, wenn sie nach den Regeln der ärztlichen Kunst nur…

Bundessozialgericht B 1 KR 7/22 R

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Kernpunkte: Eine CMV-Infektion der Mutter in der Frühschwangerschaft begründet nicht den Einsatz von parenteralen Immunglobulinen (Cytotect) zu Lasten der GKV. Eine CMV-Infektion des Embryos folgt nicht zwingend aus einer Infektion der Mutter. Wenn das Ungeborene infiziert wird, verlaufe die Infektion…

Bundessozialgericht B 1 KR 33/21 R

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Kernpunkte: Gestritten wird über die Implantation von endobronchialen Coils zur Lungenvolumenreduktion bei Emphysem und schwerer COPD. Der Fall aus 2016 fand statt nach Einleitung einer Überprüfung der Methode durch den G-BA (2013) aber noch vor dem positiven G-BA Beschluss (2018).…

Bundessozialgericht B 1 KR 28/21 R

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Kernpunkte: Eine neue Behandlungsmethode einer nicht lebensbedrohlichen Erkrankung kann gegen die Kasse abgerechnet werden, wenn die Krankheit die Lebensqualität nachhaltig und auf Dauer beeinträchtigt (RdNr 13). „Auf Dauer“ heißt (voraussichtlich) mindestens 6 Monate. „Nachhaltig“ orientiert sich an die GdS-Tabelle aus…

Bundessozialgericht B 1 KR 38/21 R

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Bundessozialgericht Verkündet am 18. August 2022 gegen BIG direkt gesund, Markgrafenstraße 22, 10117 Berlin, Im Namen des Volkes Urteil in dem Rechtsstreit   BSG Az.: B 1 KR 38/21 R LSG Baden-Württemberg 26.03.2021 – L 4 KR 640/19 SG Karlsruhe…

SG Stralsund S 3 KR 191/21

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Kernpunkte: Eine Aufwandspauschale (AWP) wird erst fällig, wenn das Prüfverfahren abgeschlossen ist. Das kann auch erst nach Jahren der Fall sein, wenn erst in einem Gerichtsverfahren klar wird, dass die Fallprüfung keine Rechnungsminderung nach sich gezogen hat. Der Abschluss der…

Bundessozialgericht B 1 KR 17/21 R

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Kernpunkte: Die Formulierung „sämtlicher Behandlungsunterlagen, die geeignet sind, die Fragestellung der Krankenkasse bezogen auf den Prüfanlass vollumfänglich zu beantworten bzw. die zur Beurteilung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung sowie zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung benötigt werden“ (RdNr15) ist…

Bundessozialgericht B 1 KR 25/21 R

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Kernpunkte: Eine Behandlung aus dem Jahr 2011, die nicht dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprach, kann nicht zu Lasten der Kasse erbracht werden. Dass es sich dabei um eine klinische Studie handelte ändert daran nichts. Wenn ein Patient…

Bundessozialgericht B 1 KR 31/21 R

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Kernpunkte: Aufgrund des Hinweises „Bikuspidale Aortenklappe“ wird eine (angeborene) bikuspidale Aortenklappe – unabhängig vom Vorliegen einer funktionellen Stenose, Insuffizienz oder beides – mit der ICD Q23.1  Angeborene Aortenklappeninsuffizienz verschlüsselt. (RdNr 15) Aufgrund des Exklusivums zur Kategorie I35 in der ICD…

Bundessozialgericht B 1 KR 27/21 R

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Kernpunkte: Die präkludierende Versandfrist für Unterlagen gilt nur für Unterlagen, die ausreichend genau vom MD angefordert wurden. Unterlagen, die angefordert, aber nicht fristgerecht geliefert wurden, dürfen nicht durch Zeugenaussagen ersetzt werden. RdNr 17 Bundessozialgericht Verkündet am 22. Juni 2022 Im…

Bundessozialgericht B 1 KR 21/19 R

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Kernpunkte: RdNr 32: Eine „Genehmigungsfiktion“ nach Ablauf der Frist für eine Stellungnahme gem. § 13 Abs. 3a SGB V  verpflichtet die Kasse, die Kosten einer selbst beschafften Leistung zu erstatten. Zweck der Regelung ist nicht den Schutz einzelner Versicherten, sondern…

Bundessozialgericht B 1 KR 5/21 R

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Bundessozialgericht Verkündet am 26. April 2022 Im Namen des Volkes Urteil in dem Rechtsstreit   BSG Az.: B 1 KR 5/21 R   LSG Hamburg 21.01.2021 – L 1 KR 106/19 SG Hamburg 31.07.2019 – S 9 KR 1014/16 …………………………………..…

Bundessozialgericht B 1 KR 14/21 R

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Kernpunkte: Fall aus 2011: Ein Patient wird 9 Tage nach einem diagnostischen Aufenthalt (DRG mit „Ausnahme von Wiederaufnahme“) bei Anal-CA erneut aufgenommen zur OP. Die Fälle müssen zusammengeführt werden. Wenn die FPV eine Fallzusammenführung nicht vorsieht, kann trotzdem aufgrund der…