Alle Beiträge aus der Kategorie »Bundessozialgericht«:

Bundessozialgericht B 1 KR 17/21 R

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Kernpunkte: Die Formulierung “sämtlicher Behandlungsunterlagen, die geeignet sind, die Fragestellung der Krankenkasse bezogen auf den Prüfanlass vollumfänglich zu beantworten bzw. die zur Beurteilung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung sowie zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung benötigt werden” (RdNr15) ist…

Bundessozialgericht B 1 KR 25/21 R

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Kernpunkte: Eine Behandlung aus dem Jahr 2011, die nicht dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprach, kann nicht zu Lasten der Kasse erbracht werden. Dass es sich dabei um eine klinische Studie handelte ändert daran nichts. Wenn ein Patient…

Bundessozialgericht B 1 KR 31/21 R

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Kernpunkte: Aufgrund des Hinweises “Bikuspidale Aortenklappe” wird eine (angeborene) bikuspidale Aortenklappe – unabhängig vom Vorliegen einer funktionellen Stenose, Insuffizienz oder beides – mit der ICD Q23.1  Angeborene Aortenklappeninsuffizienz verschlüsselt. (RdNr 15) Aufgrund des Exklusivums zur Kategorie I35 in der ICD…

Bundessozialgericht B 1 KR 27/21 R

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Kernpunkte: Die präkludierende Versandfrist für Unterlagen gilt nur für Unterlagen, die ausreichend genau vom MD angefordert wurden. Unterlagen, die angefordert, aber nicht fristgerecht geliefert wurden, dürfen nicht durch Zeugenaussagen ersetzt werden. RdNr 17 Bundessozialgericht Verkündet am 22. Juni 2022 Im…

Bundessozialgericht B 1 KR 21/19 R

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Kernpunkte: RdNr 32: Eine “Genehmigungsfiktion” nach Ablauf der Frist für eine Stellungnahme gem. § 13 Abs. 3a SGB V  verpflichtet die Kasse, die Kosten einer selbst beschafften Leistung zu erstatten. Zweck der Regelung ist nicht den Schutz einzelner Versicherten, sondern…

Bundessozialgericht B 1 KR 5/21 R

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Bundessozialgericht Verkündet am 26. April 2022 Im Namen des Volkes Urteil in dem Rechtsstreit   BSG Az.: B 1 KR 5/21 R   LSG Hamburg 21.01.2021 – L 1 KR 106/19 SG Hamburg 31.07.2019 – S 9 KR 1014/16 …………………………………..…

Bundessozialgericht B 1 KR 14/21 R

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Kernpunkte: Fall aus 2011: Ein Patient wird 9 Tage nach einem diagnostischen Aufenthalt (DRG mit “Ausnahme von Wiederaufnahme”) bei Anal-CA erneut aufgenommen zur OP. Die Fälle müssen zusammengeführt werden. Wenn die FPV eine Fallzusammenführung nicht vorsieht, kann trotzdem aufgrund der…

Bundessozialgericht B 1 KR 15/21 R

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Kernpunkte und Kritik: Eine Strahlentherapie, die während eines stationären Aufenthaltes in einem Krankenhaus mit im Krankenhausplan ausgewiesener eigener Strahlenabteilung als Auftragsleistung in einer Praxis außerhalb des Krankenhauses erbracht wurde, dürfe nicht kodiert werden, weil sie keine allgemeine Krankenhausleistung sei. (RdNr…

Bundessozialgericht B 1 KR 35/20 R

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Kernpunkte: Eine Entwöhnung von der Beatmung setzt eine vorherige Gewöhnung an der Beatmung voraus. Die Gewöhnung ist wie folgt zu definieren: Der Patient war während der Spontanatmungsphasen in seiner Fähigkeit, über einen längeren Zeitraum vollständig und ohne maschinelle Unterstützung spontan…

Bundessozialgericht B 1 KR 36/20 R

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Kernpunkte: Eine Rechnungsprüfung aufgrund einer “abstrakt durchgeführten Strukturanalyse” (also vor Inkrafttreten des MDK-Reformgesetzes 2020) unterliegt nicht den Regeln des § 275 SGB V und der PrüfvV (RdNr 10 und 19). Die Kasse für ihre Leistungsentscheidung auch Informationen verwerten, die nicht…

Bundessozialgericht B 1 KR 9/21 R

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Kernpunkte: Die Selbstverwaltung ist ermächtigt, in der PrüfvV materielle Ausschlussfristen zu definieren. Diese sind rechtskräftig. Siehe auch B 1 KR 34/20 R, B 1 KR 37/20 R und  B 1 KR 39/20 R. Unterlagen, die vom Medizinischen Dienst angefordert und…

Bundessozialgericht B 1 KR 16/21 R

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Kernpunkte:  Nur die nicht fristgemäße Vorlage von Unterlagen, die der MD ihrer Art nach konkret benannt hat, rechtfertigt eine materielle Präklusion. Für nicht angeforderte Unterlagen gilt keine Lieferfrist. (RdNr 17) Wenn in der PrüfvV steht, dass das Krankenhaus die angeforderten…

Bundessozialgericht B 1 KR 22/21 R

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Kernpunkte: Vor Inkrafttreten der PrüfvV 2016 gab es keine Regelung zur Ergänzung von nicht angeforderte Unterlagen durch das Krankenhaus. Entsprechend war das damals auch (noch) nicht erforderlich. Wenn der MDK Unterlagen ungenau angefordert hat, geht das zu Lasten der Krankenkasse.…

Bundessozialgericht B 1 KR 18/20 R

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Kernpunkte: Die Durchführung einer TAVI erfordert das Vorhandensein einer kardiochirurgische Abteilung. Das galt auch schon vor Inkrafttreten der Qualitätsrichtlinie des GBA. Die Übergangsregelung des GBA, die im Jahr 2013 erbrachte TAVIs auch ohne Vorhalten einer Kardiochirurgie ausdrücklich erlaubte, trat erst…

Bundessozialgericht B 1 KR 32/20 R

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Kernpunkte: Unterlagen, die vom MD angefordert und nicht innerhalb der Frist nach § 7 Abs. 2 PrüfvV geliefert wurden, sind auch in einem späteren Gerichtsverfahren als Beweismittel ausgeschlossen. Diese Unterlagen müssen vom MD konkret benannt werden. “alle zur Begründung des…

Bundessozialgericht B 1 KR 37/20 R

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Kernpunkte Die Selbstverwaltung ist ermächtigt, in der PrüfvV materielle Ausschlussfristen zu definieren. Diese sind rechtskräftig. Siehe auch B 1 KR 34/20 R, B 1 KR 39/20 R und  B 1 KR 9/21 R. Eine nachträgliche Rechnungsänderung muss deshalb grundsätzlich innerhalb…