2017-1910h Verletzung des Rückenmarks (mit traumatischer Paraplegie und Tetraplegie)


  • Kleine Anpassungen: 2012
  • Änderungen der Ursprungsversion: 20162009, 2005, 2004
  • Ursprüngliche Version dieser Kodierrichtlinie: 2003

1910h Verletzung des Rückenmarks (mit traumatischer Paraplegie und Tetraplegie)

Die akute Phase – unmittelbar posttraumatisch

Unter der akuten Phase einer Rückenmarksverletzung versteht man den Behandlungszeitraum unmittelbar nach dem Trauma. Sie kann mehrere Krankenhausaufenthalte umfassen.

Wenn ein Patient mit einer Verletzung des Rückenmarks aufgenommen wird (z.B. mit Kompression des Rückenmarks, Kontusion, Riss, Querschnitt oder Quetschung), sind folgende Details zu kodieren:

1. Die Art der Läsion des Rückenmarks ist als erster Kode anzugeben (komplette oder inkomplette Querschnittverletzung).
2. Die funktionale Höhe (Ebene) der Rückenmarksläsion ist mit einem Kode aus
S14.7-!, S24.7-!, S34.7-! Funktionale Höhe der zervikalen/thorakalen/lumbosakralen Rückenmarksverletzung


zu verschlüsseln. Für die Höhenangabe der funktionalen Höhe sind die Hinweise bei S14.7-!, S24.7-! und S34.7-! in der ICD-10-GM zu beachten.

Patienten mit Rückenmarksverletzungen haben mit hoher Wahrscheinlichkeit eine Wirbelfraktur oder -luxation erlitten; demnach sind auch folgende Angaben zu kodieren:

3. Die Bruchstelle, wenn eine Fraktur der Wirbel vorliegt.
4. Der Ort der Luxation, wenn eine Luxation vorliegt.
5. Schweregrad des Weichteilschadens der Fraktur/Luxation.

 

Beispiel 1

Ein Patient wird mit einer Kompressionsfraktur an T12 aufgenommen. Es liegt eine Kompressionsverletzung des Rückenmarks auf derselben Höhe mit inkompletter Paraplegie auf der funktionalen Höhe L2 vor.

Hauptdiagnose: S24.12 Inkomplette Querschnittverletzung des thorakalen Rückenmarkes
Nebendiagnose(n): S34.72! Funktionale Höhe einer Verletzung des lumbosakralen Rückenmarkes, L2
S22.06 Fraktur eines Brustwirbels, T11 und T12

 

Die akute Phase – Verlegung des Patienten

Wenn ein Patient in Folge eines Traumas eine Verletzung des Rückenmarks erlitten hat und unmittelbar von einem Akutkrankenhaus in ein anderes Akutkrankenhaus verlegt wurde, ist in beiden Häusern der Kode für die Art der Verletzung als Hauptdiagnose anzugeben und der entsprechende Kode für die funktionale Höhe der Rückenmarksverletzung als erste Nebendiagnose.

Beispiel 2

Ein Patient wird mit einer schweren Rückenmarksverletzung in Krankenhaus A aufgenommen. Ein CT bestätigt eine Luxation des T7/8 Wirbels mit Verletzung des Rückenmarks auf derselben Höhe. Neurologisch zeigt sich ein inkompletter Querschnitt unterhalb T8. Nach Stabilisierung im Krankenhaus A wird der Patient ins Krankenhaus B verlegt, in dem eine Spondylodese durchgeführt wird.

Krankenhaus A
Hauptdiagnose: S24.12 Inkomplette Querschnittverletzung des thorakalen Rückenmarkes
Nebendiagnose(n): S24.75! Funktionale Höhe einer Verletzung des thorakalen Rückenmarkes, T8/T9
S23.14 Luxation eines Brustwirbels, Höhe T7/8 und T8/9
Prozedur(en): 3-203 Native Computertomographie von Wirbelsäule und Rückenmark
Krankenhaus B
Hauptdiagnose: S24.12 Inkomplette Querschnittverletzung des thorakalen Rückenmarkes
Nebendiagnose(n): S24.75! Funktionale Höhe einer Verletzung des thorakalen Rückenmarkes, T8/T9
S23.14 Luxation eines Brustwirbels, Höhe T7/8 und T8/9
Prozedur(en): 5-836.41 Spondylodese, dorsal und ventral kombiniert, interkorporal, 2 Segmente
5-83b.31 Osteosynthese (dynamische Stabilisierung) an der Wirbelsäule: durch ventrales Schrauben-Platten-System, 2 Segmente

 

Rückenmarksverletzung – chronische Phase

Von der chronischen Phase einer Paraplegie/Tetraplegie spricht man, wenn die Behandlung der akuten Erkrankung (z.B. einer akuten Rückenmarksverletzung), die die Lähmungen verursachte, abgeschlossen ist.

Kommt ein Patient in dieser chronischen Phase zur Behandlung der Paraplegie/Tetraplegie, ist ein Kode der Kategorie

G82.– Paraparese und Paraplegie, Tetraparese und Tetraplegie, fünfte Stelle „.2“ oder „.3“

als Hauptdiagnose anzugeben.

Wird ein Patient dagegen zur Behandlung einer anderen Erkrankung wie z.B. Harnwegsinfektion, Fraktur des Femur etc. aufgenommen, ist die zu behandelnde Erkrankung gefolgt von einem Kode der Kategorie

G82.– Paraparese und Paraplegie, Tetraparese und Tetraplegie, fünfte Stelle „.2“ oder „.3“

anzugeben sowie andere vorliegende Erkrankungen. Die Reihenfolge dieser Diagnosen muss sich an der Definition der Hauptdiagnose orientieren.

Für die funktionale Höhe der Rückenmarksschädigung ist zusätzlich der passende Kode aus

G82.6-! Funktionale Höhe der Schädigung des Rückenmarks

anzugeben.

Die Kodes für die Verletzung des Rückenmarks sind nicht anzugeben, da diese nur in der akuten Phase zu verwenden sind.

Beispiel 3

Ein Patient wird zur Behandlung einer Infektion des Harntraktes aufgenommen. Zusätzlich bestehen eine inkomplette schlaffe Paraplegie auf Höhe von L2, ein inkomplettes Cauda- (equina-) Syndrom und eine neurogene Blasenentleerungsstörung.

Hauptdiagnose: N39.0 Harnwegsinfektion, Lokalisation nicht näher bezeichnet
Nebendiagnose(n): G82.03 Schlaffe Paraparese und Paraplegie, chronische inkomplette Querschnittslähmung
G82.66! Funktionale Höhe der Schädigung des Rückenmarks, L2-S1
G83.41 Inkomplettes Cauda- (equina-) Syndrom
G95.81 Harnblasenlähmung bei Schädigung des unteren motorischen Neurons [LMNL]

 

Anmerkung: Soll das Vorliegen einer neurogenen Blasenfunktionsstörung angegeben werden, ist eine zusätzliche Schlüsselnummer aus G95.8- zu verwenden.

 

Kodierung von Wirbelfrakturen und -luxationen

Siehe auch DKR 1903 Fraktur und Luxation.

Bei Mehrfachfrakturen oder -luxationen wird jede Höhe einzeln angegeben.

Beispiel 4

Ein Patient wird mit einer komplizierten offenen Fraktur II. Grades des zweiten, dritten und vierten Brustwirbels mit Verschiebung auf Höhe T2/T3 und T3/T4 und kompletter Durchtrennung des Rückenmarks in Höhe T3 aufgenommen. Die neurologische Untersuchung bestätigt einen kompletten Querschnitt unterhalb T3.

Hauptdiagnose: S24.11 Komplette Querschnittverletzung des thorakalen Rückenmarkes
Nebendiagnose(n): S24.72! Funktionale Höhe einer Verletzung des thorakalen Rückenmarkes, T2/T3
S22.01 Fraktur eines Brustwirbels, Höhe: T1 und T2
S22.02 Fraktur eines Brustwirbels, Höhe: T3 und T4
S21.88! Weichteilschaden II. Grades bei offener Fraktur oder Luxation des Thorax
S23.11 Luxation eines Brustwirbels, Höhe: T1/T2 und T2/T3
S23.12 Luxation eines Brustwirbels, Höhe: T3/T4 und T4/T5