Anhang C – Entscheidungen des Schlichtungsausschusses auf Bundesebene zur Klärung strittiger Kodier- und Abrechnungsfragen nach § 19 KHG (Krankenhausfinanzierungsgesetz)

Gemäß § 19 Abs. 6 KHG sind Entscheidungen des Schlichtungsausschusses zu veröffentlichen und gelten als Kodierregeln. In diesem Anhang sind Entscheidungen des Schlichtungsausschusses aufgeführt, die bis einschließlich 19.08.2020 auf den Internetseiten des Schlichtungsausschusses veröffentlicht wurden. Entscheidungen des Schlichtungsausschusses, die nach dem 19.08.2020 veröffentlicht wurden, stehen auf der Internetseite des Schlichtungsausschusses unter www.schlichtungsausschuss-19khg.de zur Verfügung.
Gemäß § 19 Abs. 5 KHG entscheidet der Schlichtungsausschuss bis zum 31. Dezember 2020 über die zwischen der Sozialmedizinischen Expertengruppe Vergütung und Abrechnung der Medizinischen Dienste und dem Fachausschuss für ordnungsgemäße Kodierung und Abrechnung der Deutschen Gesellschaft für Medizincontrolling bis zum 31. Dezember 2019 als strittig festgestellten Kodierempfehlungen (KDE).

Entscheidungen gemäß § 19 Abs. 5 KHG

Das Veröffentlichungsdatum der Entscheidung auf den Internetseiten des Schlichtungsausschusses wird jeweils in Klammern hinter der Nummer der Kodierempfehlung aufgeführt. Zu jeder Kodierempfehlung werden die ihr zugrunde liegende Frage (Stand 31.12.2019) und die Entscheidung des Schlichtungsausschusses aufgeführt. Die Positionierungen der Sozialmedizinischen Expertengruppe Vergütung und Abrechnung der Medizinischen Dienste (SEG 4) und des Fachausschusses für ordnungsgemäße Kodierung und Abrechnung der Deutschen Gesellschaft für Medizincontrolling (FoKA) zu den zugrunde liegenden Fragen können den Veröffentlichungen der SEG 4 (www.mdk.de/leistungserbringer/kodierempfehlungen/) bzw. des FoKA (foka.medizincontroller.de/index.php/SEG-4) entnommen werden.

KDE-17 (19.08.2020)

Frage: Wie wird der asymptomatische Keimträger mit Erregernachweis MRSA verschlüsselt?

Entscheidung: Der asymptomatische Keimträger mit Erregernachweis MRSA ohne diesbezügliche Erkrankung ist mit folgenden Kodes zu kodieren: Z22.3 Keimträger anderer näher bezeichneter bakterieller Krankheiten U80.00! Staphylococcus aureus mit Resistenz gegen Oxacillin oder Methicillin [MRSA].

KDE-25 (19.08.2020)

Frage: Wie wird eine Anämie infolge Folsäuremangel verschlüsselt? Darf zusätzlich zur Anämie E53.8 Mangel an sonstigen näher bezeichneten Vitaminen des Vitamin B-Komplexes kodiert werden?

Entscheidung: Eine Anämie infolge eines Folsäuremangels ist nur mit dem Kode D52.- Folsäure-Mangelanämie spezifisch zu kodieren. Der Kode E53.8 ist für die Abbildung der Folsäuremangelanämie nicht zusätzlich zu kodieren.

KDE-67 (19.08.2020)

Frage: Ein Patient bekommt während des stationären Aufenthaltes Cortison, entwickelt daraufhin eine Hyperglykämie und bekommt Altinsulin. Kein Diabetes bekannt, keine weitere Diagnostik diesbezüglich. Wie ist die Hyperglykämie zu kodieren?

Entscheidung: Eine mit Altinsulin therapierte Hyperglykämie, die sich unter einer stationären Kortisontherapie bei einem Patienten entwickelt, bei dem kein Diabetes mellitus bekannt ist, und bei dem keine Diagnostik im Hinblick auf einen Diabetes mellitus erfolgt, wird mit dem Kode R73.9 Hyperglykämie, nicht näher bezeichnet, optional ergänzt um den Kode Y57.9! Komplikationen durch Arzneimittel oder Drogen kodiert.

KDE-77 (19.08.2020)

Frage: Kann als Nebendiagnose T81.4 Infektion nach einem Eingriff, anderenorts nicht klassifiziert verschlüsselt werden, wenn nach der Operation kurzfristig postoperatives Fieber (einmalig am 3. postoperativen Tag) “ohne anatomisches Korrelat” bei “prophylaktischer” iv.-Antibiose auftritt?

Entscheidung: Einmalig auftretendes postoperatives Fieber (kontrolliert oder behandelt) ohne Infektion und ohne anatomisches Korrelat (z. B. Resorptionsfieber) ist mit dem Kode R50.9 Fieber, nicht näher bezeichnet zu kodieren. Der Kode T81.4 Infektion nach einem Eingriff, anderenorts nicht klassifiziert kann nicht kodiert werden, wenn keine Infektion vorliegt.

KDE-107 (21.07.2020)

Frage: Korrekte Kodierung der Hauptdiagnose bei plastisch-chirurgischen Eingriffen nach Gewichtsabnahme: Eine Patientin wird wegen “Zustand nach massiver Gewichtsabnahme mit Intertriginalekzem und ausgeprägten Hautüberschüssen” in einer Abteilung für Plastische Chirurgie behandelt. Therapeutisch erfolgt eine zirkuläre Dermektomie. Wird als Hauptdiagnose R63.4 Abnorme Gewichtsabnahme angegeben mit der Nebendiagnose L30.4 Intertriginöses Ekzem oder ist L30.4 Hauptdiagnose?

Entscheidung: Wird ein Patient nach einer massiven Gewichtsabnahme mit Intertriginalekzem und ausgeprägten Hautüberschüssen mit einer zirkulären Dermektomie (Fettschürzenreduktion) stationär behandelt, ist als Hauptdiagnose der Kode L98.7 Überschüssige und erschlaffte Haut und Unterhaut und als Nebendiagnose der Kode L30.4 Intertriginöses Ekzem zu kodieren.

KDE-149 (21.07.2020)

Frage: Bei Tumorverdacht erfolgte eine endosonographisch gesteuerte, transgastrale Punktion der Nebenniere. Welcher OPS-Kode ist für die erbrachte Leistung zu verwenden?

Entscheidung: Eine endosonographisch gesteuerte transgastrale diagnostische Punktion der Nebenniere ist mit den folgenden Kodes 1-631.- Diagnostische Ösophagogastroskopie (zutreffender Kode ist auszuwählen) 1-408.0↔ Endosonographische Biopsie an endokrinen Organen, Nebenniere 3-05a Endosonographie des Retroperitonealraumes zu kodieren

KDE-150 (21.07.2020)

Frage: Ein 32-jähiger Patient sucht aufgrund linksseitiger Flankenschmerzen eine urologische Klinik auf. Bei der Aufnahmeuntersuchung stellt der Urologe, neben einer leichtgradigen Mikrohämaturie und einer sonographisch nachweisbaren linksseitigen Nierenektasie, eine tastbare, druckschmerzhafte Resistenz in der rechten Leiste fest. Verdacht auf Leistenhoden. Nach wenigen Stunden (Schmerzmedikation) ist der Patient bezüglich der Nierenkolik beschwerdefrei. Nach Durchführung eines Ausscheidungsurogramms (kein Aufstau des Nierenbeckens, kein Konkrementnachweis) wird die Verdachtsdiagnose eines spontanen Steinabgangs ausgesprochen. Aufgrund einer möglichen Entartungsgefahr wird der Leistenhoden im Rahmen des stationären Aufenthaltes operativ entfernt. Was ist Hauptdiagnose, Q53.1 Nondescensus testis, einseitig oder N20.1 Ureterstein?

Entscheidung: In dem vorliegenden Fall ist für die Kodierung der Hauptdiagnose die nachfolgende Regel aus der DKR D002 Hauptdiagnose, Abschnitt „Zwei oder mehr Diagnosen, die gleichermaßen der Definition der Hauptdiagnose entsprechen“ anzuwenden. „Wenn zwei oder mehrere Diagnosen in Bezug zu Aufnahme, Untersuchungsbefunden und/oder der durchgeführten Therapie gleichermaßen die Kriterien für die Hauptdiagnose erfüllen und ICD-10-Verzeichnisse und Kodierrichtlinien keine Verschlüsselungsanweisungen geben, muss vom behandelnden Arzt entschieden werden, welche Diagnose am besten der Hauptdiagnose-Definition entspricht. Nur in diesem Fall ist vom behandelnden Arzt diejenige auszuwählen, die für Untersuchung und/oder Behandlung die meisten Ressourcen verbraucht hat. Hierbei ist es unerheblich, ob die Krankheiten verwandt sind oder nicht.“ Die Hauptdiagnose ist danach abhängig vom Ressourcenverbrauch zu kodieren, welcher sich jedoch an Hand der hier zum Sachverhalt vorliegenden Informationen allein nicht bestimmen lässt.

KDE-174 (21.07.2020)

Frage: Was ist eine tiefe Hypothermie im Sinne des OPS-Kodes 8-851.2 Operativer äußerer Kreislauf (bei Anwendung der Herz-Lungen-Maschine): Mit tiefer Hypothermie?

Entscheidung: Der OPS-Kode 8-851.4 Operativer äußerer Kreislauf (bei Anwendung der Herz-Lungen-Maschine) mit tiefer Hypothermie ist nur bei Vorliegen einer Temperatur innerhalb des dort genannten Temperaturintervalls (zum Zeitpunkt der Schlichtung, Temperatur von 20 bis unter 26 °C) zu kodieren.

KDE-202 (19.08.2020)

Frage: Wie wird die Biopsie an der Lippe kodiert? Handelt es sich um eine Biopsie mit Inzision oder um eine Biopsie ohne Inzision?

Entscheidung: Eine Lippenbiopsie ohne Inzision ist mit dem Kode 1-420.0 Biopsie ohne Inzision an Mund und Mundhöhle, Lippe und eine Lippenbiopsie mit Inzision mit dem Kode 1-545.x Biopsie an anderen Strukturen des Mundes und der Mundhöhle durch Inzision, Sonstige zu kodieren. Die Inzision bezieht sich auf die Art des Zugangs und erfordert eine Freilegung des Biopsiegebietes durch Inzision. Eine Stichinzision, die ausschließlich der leichteren Einführung einer Biopsienadel dient, stellt keine Inzision im Sinne des OPS 1-545.x dar.

KDE-262 (21.07.2020))

Frage: Einem Frühgeborenen wird wegen stöhnender Atmung und Tachypnoe bei Zustand nach vorzeitigem Blasensprung ein Antibiotikum (Mezlocillin) verabreicht. Beendigung der Gabe nach fünf Tagen bei fehlenden Entzündungsparametern, da sich kein Hinweis auf eine Neugeboreneninfektion ergab. Kann Z29.2 Sonstige prophylaktische Chemotherapie zusätzlich zu P22.1 Transitorische Tachypnoe beim Neugeborenen kodiert werden?

Entscheidung: Die prophylaktische Gabe eines Antibiotikums an ein Früh- oder Neugeborenes wegen stöhnender Atmung und Tachypnoe sowie Zustand nach vorzeitigem Blasensprung der Mutter ist mit dem Kode P22.1 Transitorische Tachypnoe beim Neugeborenen und zusätzlich dem Kode Z29.21 Systemische prophylaktische Chemotherapie zu kodieren.

KDE-326 (21.07.2020)

Frage: Ein Patient wird wegen eines nichttraumatischen Rektusscheidenhämatoms unter Marcumar®-Einnahme (INR im therapeutischen Bereich) aufgenommen. Was ist die Hauptdiagnose?

Entscheidung: Wird ein Patient wegen eines nichttraumatischen Rektusscheidenhämatoms unter Marcumartherapie® (INR im therapeutischen Bereich, Einnahme gemäß Verordnung) stationär behandelt, ist der Kode M62.88 Sonstige näher bezeichnete Muskelkrankheiten, sonstige Lokalisation (u.a. Rumpf) als Hauptdiagnose und der Kode D68.33 Hämorrhagische Diathese durch Cumarine (Vitamin-K-Antagonisten) als Nebendiagnose, optional ergänzt um den Kode Y57.9! Komplikationen durch Arzneimittel oder Drogen zu kodieren.

KDE-338 (19.08.2020)

Frage: Ein Patient wird vom Notarzt wegen neu aufgetretener Tachyarrhythmia absoluta bei Vorhofflimmern eingewiesen. Es erfolgt eine frequenzregulierende Therapie und der Patient wird antikoaguliert. Kann neben der Hauptdiagnose I48.10 Vorhofflattern und Vorhofflimmern, Vorhofflimmern, paroxysmal I47.1 Paroxysmale Tachykardie, Supraventrikuläre Tachykardie zusätzlich als Nebendiagnose kodiert werden?

Entscheidung: Eine Tachyarrhythmia absoluta aufgrund von Vorhofflimmern ist mit dem zutreffenden Kode aus I48.- Vorhofflimmern und Vorhofflattern zu kodieren. Der Kode I47.1 Supraventrikuläre Tachykardie ist für die Tachyarrhythmia absoluta bei Vorhofflimmern nicht zusätzlich zu kodieren.

KDE-344 (21.07.2020)

Frage: Anlage eines aortokoronaren 3fach-Bypasses. Kurz nach Abgehen von der Herz-Lungen-Maschine (HLM) kommt es bei noch offenem Thorax zum Kreislaufzusammenbruch. Entschluss zum erneuten Einsatz der HLM, bis dahin überbrückend manuelle Herzkompression über drei Minuten. Ist die manuelle Herzkompression mit 5-379.0 Andere Operationen an Herz und Perikard, Offene Herzmassage und zusätzlich 8-772 Maßnahmen im Rahmen der Reanimation, Operative Reanimation zu kodieren?

Entscheidung: Die manuelle Herzkompression zur Reanimation bei bereits im Rahmen einer anderen Operation eröffnetem Thorax ist mit dem Kode 5-379.0 Andere Operationen an Herz und Perikard, Offene Herzmassage zu kodieren.

KDE-392 (19.08.2020)

Frage: Ein Patient mit Heparin-induzierter Thrombozytopenie Typ II (HIT II) in der Anamnese bedarf einer parenteralen antithrombotischen Prophylaxe. Das Blutbild des Patienten ist unauffällig und die Gerinnungsparameter liegen im Normbereich. Die Klinik verabreicht deshalb Orgaran® (Danaparoid-Natrium – Heparinoid). Ist D69.53 Sekundäre Thrombozytopenie, Heparin-induzierte Thrombozytopenie Typ II als Nebendiagnose zu kodieren?

Entscheidung: Wird eine heparininduzierte Thrombozytopenie bei bekannter HIT II durch prophylaktische Maßnahmen verhindert, ist der Kode Z86.2 Krankheiten des Blutes und der blutbildenden Organe sowie bestimmte Störungen mit Beteiligung des Immunsystems in der Eigenanamnese zu kodieren. Der Kode D69.53 Heparin-induzierte Thrombozytopenie Typ II ist nur dann zu kodieren, wenn die heparininduzierte Thrombozytopenie tatsächlich auftritt.

KDE-403 (19.08.2020)

Frage: Bei zu erwartender schwieriger Intubation wegen einer Säbelscheidentrachea mit inspiratorischem Stridor und begleitender Adipositas per magna wird zur Struma-Operation elektiv eine komplikationslose fiberoptische Intubation der wachen Patientin durchgeführt. Ist als Nebendiagnose T88.4 Sonstige Komplikationen bei chirurgischen Eingriffen und medizinischer Behandlung, anderenorts nicht klassifiziert, Misslungene oder schwierige Intubation zu kodieren?

Entscheidung: Erfolgt bei einer zu erwartenden schwierigen Intubation beispielsweise wegen einer Säbelscheidentrachea, Struma oder Adipositas per magna eine primär geplante und komplikationslose fiberoptische Intubation, so ist der Kode T88.4 Misslungene oder schwierige Intubation nicht zu kodieren. Diejenigen Erkrankungen/Störungen, die den erschwerten Intubationsbedingungen zugrunde liegen, sind zusätzlich zu kodieren (hier Säbelscheidentrachea, Struma, Adipositas per magna).

KDE-454 (21.07.2020)

Frage: Ist bei Vorliegen einer extrahepatischen Cholestase durch ein präpapilläres Konkrement, welche durch Papillotomie behandelt wurde, neben dem ICD-Kode K80.51 Gallengangsstein ohne Cholangitis oder Cholezystitis, mit Gallenwegsobstruktion zusätzlich der ICD-Kode K71.0 Toxische Leberkrankheit mit Cholestase anzugeben?

Entscheidung: Der Kode K71.0 Toxische Leberkrankheit mit Cholestase ist nur dann anzuwenden, wenn eine durch Giftstoffe ausgelöste toxische Leberkrankheit mit nachfolgender, zumeist intrahepatischer Cholestase vorliegt.

KDE-468 (19.08.2020)

Frage: Aufnahme zur Durchführung einer Neurolyse bei Karpaltunnelsyndrom. Ist zusätzlich zu einem OPS-Kode aus 5-056.4 Neurolyse und Dekompression eines Nerven, Nerven Hand der OPS Kode 5-056.3 Neurolyse und Dekompression eines Nerven, Nerven Arm kodierbar?

Entscheidung: Die einfache Neurolyse und Dekompression des Nervus medianus mit Durchtrennung des Retinaculum flexorum bei Karpaltunnelsyndrom wird mit einem Kode aus 5-056.4 Neurolyse und Dekompression eines Nerven, Nerven Hand kodiert. Nach proximal erweiterte Eingriffe über die Beugefalte am Handgelenk hinaus mit Dekompression des Nervus medianus am Unterarm werden zusätzlich mit dem Kode 5-056.3 Neurolyse und Dekompression eines Nerven, Nerven Arm kodiert.

KDE-493 (19.08.2020)

Frage: Im Rahmen einer Bronchoskopie wird eine Biopsie aus der Bronchialschleimhaut entnommen. Bei der abschließenden Inspektion zeigt sich eine Sickerblutung an der Biopsiestelle. Diese wird mittels Adrenalinlösung gestillt. Ist in diesem Fall die Blutstillung gesondert zu kodieren?

Entscheidung: Erfolgt in einer, im Rahmen einer Bronchoskopie durchgeführten Biopsie aus der Bronchialschleimhaut, eine Blutstillung mittels Adrenalinlösung, so ist diese in den Kodes aus 1-430.1- Endoskopische Biopsie an respiratorischen Organen, Bronchus enthalten.

KDE-513 (19.08.2020)

Frage: Stationäre Aufnahme wegen retrosternalem Brennen und rezidivierendem Brechreiz. Gastroskopisch Nachweis einer Hiatusgleithernie mit ausgeprägter Refluxösophagitis Stadium IV mit mehreren cardianahen Ulcera, jedoch ohne Blutungszeichen. Wie ist die Refluxösophagitis Stadium IV zu kodieren?

Entscheidung: Das Stadium IV einer Gastroösophagealen Refluxkrankheit (GERD) ist mit einem Kode aus K21.- Gastroösophageale Refluxkrankheit und den im Einzelfall zutreffenden Kodes für die Komplikationen, z. B. K22.1 Ösophagusulkus, K22.2 Ösophagusverschluss, K22.7 Barrett-Ösophagus, K22.81 Ösophagusblutung zu kodieren.

KDE-533 (21.07.2020)

Frage: Bei einem Patienten liegen eine leichte Aortenstenose und eine höhergradige Mitralinsuffizienz vor. Die Genese der Klappenvitien ist nicht bekannt. Sind die Vitien jeweils spezifisch nach der Art des Vitiums zu kodieren oder ist eine Schlüsselnummer aus I08.‐ Krankheiten mehrerer Herzklappen zu verwenden?

Entscheidung: Liegen gleichzeitig Vitien mehrerer Herzklappen vor, so ist für jede betroffene Herzklappe jeweils der Kode, welcher Art und Ursache des Vitiums zutreffend beschreibt, zu kodieren. Kombinations-Schlüsselnummern dürfen nur verwendet werden, wenn sie die genannten Informationen klappenspezifisch genau beschreiben.

KDE-545 (19.08.2020)

Frage: Für die Berechnung der Aufwandspunkte im Rahmen der intensivmedizinischen Komplexbehandlung (8-980) werden für die „Neoplasie mit Metastase“ täglich Punkte berücksichtigt. Gilt dies auch, wenn im Einzelfall Metastasen nach den Regelungen der DKR nicht zu kodieren sind?

Entscheidung: Sind Metastasen gemäß den Deutschen Kodierrichtlinien entweder als Haupt- oder als Nebendiagnose zu kodieren, sind sie für die Ermittlung der SAPS-Punkte bei der Kodierung der intensivmedizinischen Komplexbehandlung unter der Kategorie „Chronische Leiden, metastasierende Neoplasie“ entsprechend den „Dokumentationsvorgaben zur Erfassung der Intensivmedizinischen Komplexbehandlung“ des BfArM zu berücksichtigen.

KDE-588 (19.08.2020)

Frage: Stationäre Aufnahme eines Patienten elektiv für drei Behandlungstage ausschließlich zur Kontrolle und Optimierung einer früher eingeleiteten noninvasiven häuslichen maschinellen Beatmung bei chronischer respiratorischer Insuffizienz. Die Anpassung der maschinellen Beatmung erfolgt auf der Intensivstation. Sind neben dem OPS 8-716.10 Kontrolle oder Optimierung einer früher eingeleiteten nicht invasiven häuslichen maschinellen Beatmung auch die Beatmungsstunden zu erfassen?

Entscheidung: Bei heimbeatmeten Patienten, die ausschließlich zur Kontrolle und Optimierung einer früher eingeleiteten noninvasiven häuslichen maschinellen Beatmung stationär behandelt werden, sind die Beatmungszeiten nur dann zu erfassen, wenn es sich im Einzelfall um einen „intensivmedizinisch versorgten Patienten“ handelt. Die Definition der intensivmedizinischen Versorgung richtet sich nach der DKR 1001 Maschinelle Beatmung. Der intensivmedizinisch versorgte Patient ist dort wie folgt definiert: „Beatmungsstunden sind nur bei „intensivmedizinisch versorgten“ Patienten zu kodieren, das heißt bei Patienten, bei denen die für das Leben notwendigen sogenannten vitalen oder elementaren Funktionen von Kreislauf, Atmung, Homöostase oder Stoffwechsel lebensgefährlich bedroht oder gestört sind und die mit dem Ziel behandelt, überwacht und gepflegt werden, diese Funktionen zu erhalten, wiederherzustellen oder zu ersetzen, um Zeit für die Behandlung des Grundleidens zu gewinnen. Das Grundleiden, das die intensivmedizinische Behandlung bedingt hat, muss in diesem Zusammenhang nicht mit der Hauptdiagnose identisch sein. Diese intensivmedizinische Versorgung umfasst mindestens ein Monitoring von Atmung und Kreislauf und eine akute Behandlungsbereitschaft (ärztliche und pflegerische Interventionen zur Stabilisierung der Vitalfunktionen unmittelbar möglich).“

KDE-598 (19.08.2020)

Frage: Fall 1: Aufnahme wegen einer Sepsis / SIRS, antibiotische Therapie. Im Rahmen der Sepsis kam es zu einem akuten oligurischen Transplantatversagen bei Z. n. Nierentransplantation. Intensivmedizinische Therapie und kurzfristig Einsatz von Nierenersatzverfahren. Als Nebendiagnose wird T86.10 Akute Funktionsverschlechterung eines Nierentransplantates kodiert. Darf zusätzlich der Kode Z94.0 Zustand nach Nierentransplantation als Nebendiagnose angegeben werden?

Entscheidung: Entwickelt sich bei einem Patienten mit Zustand nach Nierentransplantation eine Verschlechterung in Bezug auf die transplantierte Niere (T86.10 Akute Funktionsverschlechterung eines Nierentransplantates) kann neben dem spezifischen Kode für die Verschlechterung der transplantierten Niere auch der Kode Z94.0 Zustand nach Nierentransplantation kodiert werden.