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Bundessozialgericht B 1 KR 14/24 R

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Kernpunkte: Wenn ein Patient vor Erreichen der uGvd verstirbt, ist ein Kurzliegerabschlag fällig. Das gilt jedoch nicht, wenn der Patient durch Zuverlegung aufgenommen wurde. Dann werden ggf. Verlegungspauschalen abgezogen. § 1 Abs 3 Satz 1 FPV 2019 iVm § 11…

Bundessozialgericht B 1 KR 40/24 R

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Kernpunkte: Wenn der MD den Auftrag für die Prüfung mehrerer Sachverhalte bekommt, aber am Ende nur einen davon beanstandet, kann die Kasse vor Gericht nur diesen einen Sachverhalt vortragen. RdNr 13 Mit der Mitteilung nach § 8 PrüfvV ist der…

Bundessozialgericht B1 KR 31/23 R

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Kernpunkte: Definition einer vollstationären Behandlung und Abgrenzung von ambulant und teilstationär. Es wird nicht vorausgesetzt, dass ein Instanzgericht immer ein „eigenes“ Sachverständigengutachten einholt. Wenn mehrere Gutachten vorliegen (MD-Gutachten zählt dabei mit!) entscheidet das Gericht nach Qualität der vorliegenden Gutachten, ob…

Sozialgericht Schwerin S 8 KR 92/22

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Kernpunkte: Streitbefangen ist die Kodierung einer Revision mit dem OPS-Kode 5-394.2 Revision eines vaskulären Implantates. Ein femoropoplitealen Bypass war verschlossen und es wurde ein neuer (wohl extraanatomischer) Bypass angelegt. Dazu wurde der bestehende – verschlossene – Bypass lediglich verlagert, nicht…

SG Berlin S 89 KR 1766/23

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Im Namen des Volkes Urteil In dem Rechtsstreit           A. GmbH, in Sachen:  – Klägerin – gegen           KKH Kaufmännische Krankenkasse, Hauptverwaltung Karl-Wiechert-Allee 61, 30625 Hannover, – Beklagte –   hat die 89. Kammer des Sozialgerichts Berlin auf die mündliche Verhandlung am…

Bundessozialgericht B 1 KR 6/24 R

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Kernpunkte: § 24f SGB V regelt den Leistungsanspruch für Entbindungen. Die Vorschrift überlässt den Versicherten die freie Wahl, ob die Entbindung im Krankenhaus ambulant oder stationär erfolgen soll. Auf die Erforderlichkeit einer stationären Durchführung kommt es dabei nicht an. RdNr…

Bundessozialgericht B 1 KR 25/22 R

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Kernpunkte: „Liegen – ex-post betrachtet – schon bei Aufnahme ins Krankenhaus mehrere Leiden objektiv vor, die stationär behandlungsbedürftig sind, sind diese – vorbehaltlich spezieller Regelungen – immer nach dem Grad ihres Ressourcenverbrauchs zu gewichten. Das gilt unabhängig davon, welche Leiden…

Bundessozialgericht B 1 KR 20/23 R

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Kernpunkte: Es geht um die persönliche Verfügbarkeit der ärztlichen Behandlungsleitung für die intensivmedizinische Komplexbehandlung 8-980 und  8-98f. „Die Behandlungsleitung trägt die fachlich-inhaltliche Verantwortung für die Versorgung des Patienten. Sie plant, koordiniert und überwacht die Leistungen und ärztlichen Tätigkeiten am Patienten.„(Hinweise…

Bundessozialgericht B 1 KR 29/22 R

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Kernpunkte: Einer medizinisch möglichen Weiterbehandlung im eigenen Haus kommt grundsätzlich ein Vorrang gegenüber einer grundlosen Verlegung zu. (RdNr 22 und 25) Eine Abwärtsverlegung ist erlaubt, wenn die Mittel der höheren Versorgungsstufe nicht mehr gebraucht werden und die Versorgungskapazitäten aktuell für…

Bundessozialgericht B 1 KR 1/23 R

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Kernpunkte: Eine Krankenkasse ist bei Zweifel an der Richtigkeit der Rechnung nicht zur Vorauszahlung verpflichtet. Stattdessen kann sie das Ergebnis der MD-Prüfung abwarten. Eine Krankenkasse ist bei Zweifel an der Richtigkeit der Rechnung nicht zur Beauftragung des MD verpflichtet. Stattdessen…

Bundessozialgericht B 1 KR 8/23 R

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Kernpunkte: Strafzahlungen (“Aufschläge” laut § 275c Abs. 3 SGB V) für Rechnungsprüfungen, bei denen der Rechnungsbetrag vom MD gemindert wurde, fallen ab dem Jahr 2022 an. Dabei werden Rechnungsprüfungen gemeint, die ab dem 01.01.2022 eingeleitet wurden. RdNr 27 Weder das…
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Kernpunkte: Liegen – ex-post betrachtet – schon bei Aufnahme ins Krankenhaus mehrere Leiden objektiv vor, die stationär behandlungsbedürftig sind, sind diese allein nach dem Grad ihres Ressourcenverbrauchs zu gewichten. Es kommt nicht darauf an, welche Leiden bei der Aufnahmeuntersuchung erkannt…

Bundessozialgericht B 1 KR 15/22 R

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Kernpunkte: Der Senat ändert seine Meinung, die im Schockraum-Urteil (B 1 KR 11/20 R vom 18.05.2021) formuliert wurde: für eine konkludente stationäre Aufnahme reicht auch eine kurzzeitige Notfallbehandlung. Die konkludente stationäre Aufnahme eines Versicherten liegt bei einer kurzzeitigen Notfallbehandlung im…

Bundessozialgericht B 1 KR 18/22 R

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Kernpunkte: Ein Krankenhaus darf keine Strahlentherapie abrechnen, wenn es dazu keinen Versorgungsvertrag hat. RdNr 11, 13, 18 Vom Krankenhaus im Rahmen einer Verbringung veranlasste Leistungen sind so zu behandeln, als hätte das Krankenhaus selbst die Leistung erbracht. RdNr 17 Der…

Bundessozialgericht B 1 KR 20/22 R

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Kernpunkte: Ein Säugling der als Begleitperson der Mutter mitaufgenommen wird, ist nicht vollstationär aufgenommen. Die Verlegung des Säuglings aus einer vollstationären Behandlung in eine andere Klinik, wo die Mutter stationär aufgenommen und der Säugling Begleitperson ist, löst keine Verlegungsabschläge aus.…

Bundessozialgericht B 1 KR 10/22 R

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Kernpunkte: Die höchstrichterliche Rechtsprechung zur Entlassung und Wiederaufnahme aus „wirtschaftlichen Gründen“ ist seit dem 01.01.2019 überholt. Das „fiktive wirtschaftliche Alternativverhalten“ ist nicht mehr zu berücksichtigen. Eine Wiederaufnahme bei „nicht abgeschlossener Behandlung“ ist nicht per se schon ein Grund zur Fallzusammenführung.…