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Bundessozialgericht B 1 KR 11/24 R

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Das Aufnahmedatum des in Rede stehenden Falles lag im Jahr 2017. Ein Krankenhaus behandelte ein 2008 geborenes Kind mit schwerer Epilepsie und globaler Entwicklungsstörung vollstationär über 22 Tage; die Behandlung bestand nahezu ausschließlich aus Physiotherapie, Ergotherapie, Logopädie, Musiktherapie und Heilpädagogik…

Bundessozialgericht B 1 KR 36/24 R

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Das Aufnahmedatum des in Rede stehenden Falles lag im Jahr 2014. Klinikum Oldenburg rechnete eine Kurzliegerin (Aufnahme und Entlassung am 21.2.2014, DRG G72B) gesondert ab – obwohl eine Wiederaufnahme innerhalb der oberen Grenzverweildauer einer unmittelbar vorangegangenen stationären Behandlung (18.–20.2.2014, ebenfalls…

Bundessozialgericht B 1 KR 28/24 R

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Das Aufnahmedatum des in Rede stehenden Falles lag im Jahr 2013. Das Krankenhaus kodierte eine intensivmedizinische Komplexbehandlung (OPS 8-980.21) für eine Versicherte, die auf der sogenannten „IMC-Station“ behandelt worden war. Der MD verneinte die Abrechnungsfähigkeit: Aufwandspunkte für die intensivmedizinische Komplexbehandlung…

Bundessozialgericht B 1 KR 13/24 R

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Das Aufnahmedatum des in Rede stehenden Falles lag im Jahr 2017. Ein Patient mit schwerer COPD wurde nach Verlegung in das Krankenhaus der Klägerin zunächst auf der pneumologischen Intensivstation, dann auf der Normalstation über ein Maskensystem beatmet. Das Krankenhaus kodierte…

Bundessozialgericht B 1 KR 22/24 R

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Das Aufnahmedatum des in Rede stehenden Falles lag im Jahr 2018. Streitbefangen ist die Nachkodierung mehrerer CC-relevanter Nebendiagnosen, nachdem der MD die Hauptdiagnose korrigiert hatte. Der MD verweigerte die erneute Prüfung, obwohl die Kasse ein „Widerspruchsgutachten“ in Auftrag gab. Das…

Bundessozialgericht B 1 KR 9/24 R

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Das Aufnahmedatum des in Rede stehenden Falles lag im Jahr 2018. Der MD beanstandete im Rahmen einer Kodierprüfung mehrere konkret benannte Nebendiagnosen, darunter N18.3 (chronische Niereninsuffizienz). Da kein Nachweis einer Chronizität vorlag, strich der MD diese Diagnose – was das…

Bundessozialgericht B 1 KR 30/24 R

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Das Aufnahmedatum des in Rede stehenden Falles lag im Jahr 2019. Das Krankenhaus hatte Zusatzentgelte für bestimmte Medikamente abgerechnet. Der MD beanstandete einige davon, das Krankenhaus korrigierte die Rechnung entsprechend. Über ein Jahr später stellte das Krankenhaus Nachtragsrechnungen für andere,…

Bundessozialgericht B 1 KR 12/24 R

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Kernpunkte: Das Aufnahmedatum des in Rede stehenden Falles lag im Jahr 2018. Die materielle Präklusion nach § 7 Abs 5 PrüfvV 2016 erfasst den gesamten Datensatz der Diagnosen, sobald dieser Gegenstand des Prüfverfahrens wurde – auch wenn nur einzelne Nebendiagnosen…

Bundessozialgericht B 1 KR 14/24 R

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Kernpunkte: Wenn ein Patient vor Erreichen der uGvd verstirbt, ist ein Kurzliegerabschlag fällig. Das gilt jedoch nicht, wenn der Patient durch Zuverlegung aufgenommen wurde. Dann werden ggf. Verlegungspauschalen abgezogen. § 1 Abs 3 Satz 1 FPV 2019 iVm § 11…

Bundessozialgericht B 1 KR 40/24 R

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Kernpunkte: Wenn der MD den Auftrag für die Prüfung mehrerer Sachverhalte bekommt, aber am Ende nur einen davon beanstandet, kann die Kasse vor Gericht nur diesen einen Sachverhalt vortragen. RdNr 13 Mit der Mitteilung nach § 8 PrüfvV ist der…

Bundessozialgericht B1 KR 31/23 R

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Kernpunkte: Definition einer vollstationären Behandlung und Abgrenzung von ambulant und teilstationär. Es wird nicht vorausgesetzt, dass ein Instanzgericht immer ein „eigenes“ Sachverständigengutachten einholt. Wenn mehrere Gutachten vorliegen (MD-Gutachten zählt dabei mit!) entscheidet das Gericht nach Qualität der vorliegenden Gutachten, ob…

Sozialgericht Schwerin S 8 KR 92/22

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Kernpunkte: Streitbefangen ist die Kodierung einer Revision mit dem OPS-Kode 5-394.2 Revision eines vaskulären Implantates. Ein femoropoplitealen Bypass war verschlossen und es wurde ein neuer (wohl extraanatomischer) Bypass angelegt. Dazu wurde der bestehende – verschlossene – Bypass lediglich verlagert, nicht…

SG Berlin S 89 KR 1766/23

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Im Namen des Volkes Urteil In dem Rechtsstreit           A. GmbH, in Sachen:  – Klägerin – gegen           KKH Kaufmännische Krankenkasse, Hauptverwaltung Karl-Wiechert-Allee 61, 30625 Hannover, – Beklagte –   hat die 89. Kammer des Sozialgerichts Berlin auf die mündliche Verhandlung am…

Bundessozialgericht B 1 KR 6/24 R

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Kernpunkte: § 24f SGB V regelt den Leistungsanspruch für Entbindungen. Die Vorschrift überlässt den Versicherten die freie Wahl, ob die Entbindung im Krankenhaus ambulant oder stationär erfolgen soll. Auf die Erforderlichkeit einer stationären Durchführung kommt es dabei nicht an. RdNr…

Bundessozialgericht B 1 KR 6/24 R

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Kernpunkte: Versicherte haben nach § 24f SGB V das Recht auf freie Wahl zwischen ambulanter und stationärer Entbindung im Krankenhaus, unabhängig von medizinischer Erforderlichkeit. RdNr 10 Eine ambulante Entbindung im Krankenhaus liegt vor, wenn die Versicherte das Krankenhaus nach der…

Bundessozialgericht B 1 KR 17/23 R

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Dieses Urteil betrifft kein einzelnes Aufnahmedatum eines Behandlungsfalls; es handelt sich um eine Normenfeststellungsklage einer Krankenhausträgerin gegen die PPP-RL als untergesetzliche Rechtsnorm. Der G-BA war nach § 136a Abs. 2 Satz 2 SGB V ermächtigt, verbindliche Mindestvorgaben zur Personalausstattung psychiatrischer…