Alle Beiträge aus der Kategorie »Landessozialgerichte«:

LSG Baden-Württemberg L 4 KR 4017/20

Kernpunkte: Wenn der Sachverständige im Verfahren in einem Gutachten zum Schluss kommt, dass eine Nebendiagnose (hier P37.9 angeborene Infektion) gestrichen und gleichzeitig eine neue (hier P29.0 Herzinsuffizienz beim Neugeborenen) eingefügt werden muss, ist die Änderung des Datensatzes zulässig. es ist…

Landessozialgericht Baden-Württemberg L 11 KR 1308/20

Kernpunkte: Das Hypoglossus-Stimulationssystem ImThera Aura6000 der Firma LivaNova durfte im Jahr 2017 nur im Rahmen von Studien implantiert werden. Die Studienlage für das Gerät war damals nicht aussagekräftig Die Implantation von atmungsunabhängigen Systemen ist nicht indiziert, weil atmungssynchrone Stimulation das…

LSG Nordrhein-Westfalen L 11 KR 114/20

Kernpunkte: Auch bei der Behandlung einer Makro-Angiopathie (Becken/Bein) bei einem langjährigen Diabetes Mellitus wird die Hauptdiagnose E11.50 (komplizierter Diabetes) kodiert und nicht I70.24 (pAVK). Gründe hierfür sind einerseits die Bestimmungen der DKR und andererseits die Tatsache, dass auch eine Makro-Angiopathie…

Landessozialgericht Hamburg L 1 KR 101/20

Kernpunkte: Ein Krankenhaus ist nicht verpflichtet, Patienten außerhalb des Regelbetriebs zu operieren, wenn dafür keine medizinische Indikation besteht. Wenn es der Zustand des Patienten es zulässt, ist die Operation im Regelbetrieb für das Krankenhaus und damit letztlich für die Versicherten…

Landessozialgericht Berlin-Brandenburg L 9 KR 190/18

Kernpunkte: Ob im Jahr 2011 Apherese-Thrombozytenkonzentrate medizinisch indiziert waren, hängt vom Zustand des jeweiligen Patienten ab. Allein das Vorliegen eines Grundsatzgutachtens des MDK reicht für eine Leistungsverweigerung nicht aus. Die Kasse kann die Leistungsverweigerung nicht damit begründen, dass sie –…

Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen L 10 KR 448/20

Kernpunkte: Wenn eine Leistung aus dem AOP-Katalog stationär erbracht wurde und im Nachhinein vom MDK als Fehlbelegung betrachtet wird, steht dem Krankenhaus zumindest die Vergütung als ambulante Leistung (§ 115b SGB V) zu.   Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen Urteil vom 19.04.2021 Aktenzeichen:…

Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen L 7 KO 7/18 (KR)

Kernpunkte: Ein medizinischer Sachverständiger darf keine Beweisfragen beantworten, die nicht „medizinisch“ sind. Insbesondere Fragen zur Auslegung und Anwendung von Kodierregeln sind Rechtsfragen und einer Beweiserhebung nicht zugänglich. Beantwortet ein Sachverständiger Rechtsfragen – wie z. B. Kodierfragen – dann ist die…

Landessozialgericht Hessen L 8 KR 722/18

Kernpunkte: Eine 24-stündige Verfügbarkeit „im eigenen Haus“ im OPS bedeutet, dass die Leistung nicht durch einen Kooperationspartner erbracht werden kann. Das gilt auch, wenn der Partner im eigenen Krankenhaus residiert.   Landessozialgericht Hessen (8. Senat) Urteil vom 25.02.2021 Kennzeichen: L…

Landessozialgericht Hessen L 8 KR 158/19

Kernpunkte: Wenn ein Patient eine immunsuppressive Behandlung hat und operiert werden muss, kann es notwendig sein die immunsuppressive Behandlung zu unterbrechen. Das ist aus der Sicht des Gerichtes eine therapeutische Maßnahme und begründet die Kodierung der Nebendiagnose D90. Die Durchführung…

Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen L 16 KR 216/20

Kernpunkte: AOP-Leistungen der Kategorie 2 sind grundsätzlich ambulant erbringbar. Das bedeutet aber – anders als bei Kat 1 – nicht, dass der Kostenträger ohne Prüfung davon ausgehen darf, dass die Leistung nicht stationär zu vergüten sei. Die Möglichkeit, dass postoperative…

Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen L 5 KR 795/18

Kernpunkte: Eine Leistung, die mit Kategorie 1 im AOP-Katalog steht, ist regelhaft ambulant zu erbringen. Ausnahmen von dieser Regel können nur durch besondere Umstände (Vorerkrankungen / Risikofaktoren oder eingetretene Komplikationen der Behandlung begründet werden. Die abstrakte Möglichkeit einer Komplikation (z.…

Schleswig-Holsteinisches Landessozialgericht L 5 KR 13/19

Kernpunkte Krankenhäuser sind nach Abschluss des MDK-Verfahrens nicht von der Änderung der Abrechnung ausgeschlossen. § 7 Abs. 5 PrüfvV (Korrekturen an Datensätzen im MDK-Verfahren) begründet keine Ausschlussfrist, weil der Begriff „Ausschlussfrist“ nicht im Text vorkommt. Wenn die Kasse in ihrer…
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Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen L 16 KR 592/18

Kernpunkte Ein Abfall des Kreatininwertes reicht nicht aus, um eine akute Niereninsuffizienz kodieren zu dürfen. Laut ICD ist ein Anstieg zwingend gefordert. Ein Anstieg von einem angenommenen Ausgangswert in Höhe des letztlich nach Abfall erreichten Kreatininwertes oder in Höhe des…

LSG Baden-Württemberg L 11 KR 2084/19

Kernpunkte Auch wenn ein älterer Patient die Frage nach Synkopen (bei Stürzen) verneint, ist das Vorliegen von Synkopen damit nicht ausgeschlossen. Dabei sprechen Synkopen ohne Prodromen für eine arrhythmogene Synkope. Wenn durch Diagnostik eine klare Arbeitshypothese hinsichtlich Synkopen formuliert wurde…

Bayerisches Landessozialgericht L 4 KR 616/19

Kernpunkte § 7 Abs. 5 PrüfvV regelt nur, dass verspätete Änderungen der Kodierung in der MD-Prüfung berücksichtigt werden. Es steht dem Krankenhaus frei, nach Abschluss der Prüfung noch Änderungen im Datensatz vorzunehmen. Die Beschleunigung des Prüfverfahrens, die von der PrüfvV…

Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen L 16 KR 395/16

Kernpunkte Die Bezahlung eines „unstrittigen Betrags“ – unter Zugrundelegung eines fiktiven Behandlungsablaufs – als vorläufigen Abschlag, während die Rechnung geprüft wird -, ist rechtswidrig. Auch § 7 Abs. 2 Satz 4 der PrüfvV 2014 beschreibt keinen Anspruch auf einen „unstrittigen…