Informationspflicht und Kategorie 2 im AOP-Katalog: BSG teilt aus.

Informationspflicht bei ambulantem PotentialDer dritte Senat des BSG hat die Urteilsbegründung zu seinem Urteil vom 21.03.13 (B 3 KR 28/12 R) abgegeben. Thema ist die Informationspflicht des Krankenhauses, bei ambulantem Potential der Kasse spätestens bei der Rechnungslegung die Gründe für die stationäre Behandlung mitzuteilen. Im Grunde wiederholt hier das BSG die Begründung, die es schon für die Polysomnographie (B 3 KR 14/11 R vom 16.05.2012) hat gelten lassen. Dieses Urteil wurde in diesem Blog schon ausführlich kommentiert. Damals wurde dargelegt, dass die 6-Wochen-Frist (§275 1c SGB V) nicht zu laufen anfängt, so lange das Krankenhaus die stationäre Aufnahme nicht besonders begründet hat.

AOP Kategorie 2

Im genannten Fall geht es um eine Koronarangiographie – eine Leistung mit Kategorie 2 im AOP-Katalog. Das bedeutet bekanntlich, das die Leistung sowohl ambulant als auch stationär erbracht werden darf. Beim Landessozialgericht (LSG) Niedersachsen – Bremen wurde ein etwas skurilles Urteil gefällt: Wenn das Krankenhaus den Aufnahmegrund nicht von Anfang an mitgeteilt hat, führe das dazu, dass die Rechnung nicht fällig werden kann. Eine nachträgliche Begründung der stationären Aufnahme (etwa im MDK-Verfahren) sei nicht möglich. Das LSG verwies dabei auf §242 BGB: Treu und Glauben. Wenn das Schule gemacht hätte, hätte die Krankenkasse überhaupt nicht mehr prüfen und die Rechnung nicht mehr zahlen brauchen. Das BSG kassiert dieses Urteil zum Glück. Allerdings wiederholt es die Informationspflicht des Krankenhauses. Die 6-Wochen-Frist läuft nicht, wenn der Entlassgrund nicht mitgeteilt wurde. Wie das genau gehen soll, interessiert das Gericht nicht weiter. Die Datenübertragung nach §301, auf die sich das Gericht immer wieder beruft, ermöglicht eine solche Übermittlung zumindest nicht. Datenschutzrechtliche Sorgen scheint das Gericht ebenfalls nicht zu haben. Nebenbei wird allerdings eine lange schwelende Frage zum AOP-Katalog angesprochen: Welcher Unterschied besteht zwischen Kategorie 1 und Kategorie 2? Insbesondere die Formulierung” darf sowohl ambulant als auch stationär durchgeführt werden” ist ein Zankapfel. Haben Krankenhäuser Wahlfreiheit zu entscheiden ob ambulant oder stationär?

Kategorie 2 = Freie Entscheidung?

Eigentlich weist die Präambel des AOP-Kataloges auf Wahlfreiheit hin. [quote style=”boxed” float=”right”]Bei Vorliegen bzw. Erfüllung der Kriterien der allgemeinen Tatbestände gem. § 3 Abs. 3 des Ver-trages nach § 115 b Abs. 1 SGB V kann bei Leistungen mit der Ziffer „1“ jedoch eine stationäre Durchführung dieser Eingriffe erforderlich sein.[/quote] Hier wird ausdrücklich geregelt, dass die allgemeinen Tatbestände für Eingriffe der Kategorie 1 eine Ausnahme begründen können. Kategorie 2 wird gar nicht erst erwähnt. Ein klares Indiz, dass für Kategorie 2 die “Ausnahme” auch ohne allgemeinen Tatbestände schon begründet ist. Eigentlich bedarf es keiner Ausnahmeregelung, weil Kategorie 2 eben beides (ambulant oder stationär) ausdrücklich erlaubt. Das Gericht sieht das aber anders. Zitat aus dem Urteil des dritten Senats: [quote style=”boxed”]Die Leistungen der Kategorie II mögen zwar häufiger stationär durchzuführen sein als die Leistungen der Kategorie I; rechtlich sind aber beide der ambulanten Versorgung zugänglich, wenn die Versorgungsziele des § 27 Abs 1 S 1 SGB V so ausreichend verfolgt werden können. Ob das jeweils der Fall ist oder ob ggf Grund für eine stationäre Leistungserbringung besteht, richtet sich nach den medizinischen Erfordernissen im Einzelfall und steht – anders als die Revision möglicherweise meint – nicht im freien Belieben des Leistungserbringers[/quote] Schon wieder wird ein Ermessensspielraum, der für medizinische Entscheidungen unabdingbar ist, von einem Gericht umgedeutet und zu nichte gemacht. Wieder werden wir “aus rechtlicher Sicht” gezwungen, Schwarz oder Weiß zu wählen. Grau darf es eben nicht geben, weil es nicht zum Stil der Rechtsprechung passt. Wenn sich der klinische Arzt damit schwer tun sollte, dann haben wir noch den MDK, der den Pfad der Tugend in jeder Lebenslage kennt. Oder?

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