Alle Beiträge mit den Schlagwort »Ambulantes Potential«:

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Aufwandspauschale und Begründung

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Insbesondere die AOKs neigen dazu, sich um die Aufwandspauschale zu streiten. Ein beliebtes Argument: Eine potentiell ambulant durchführbare Behandlung wurde stationär durchgeführt und es wurde keine Begründung dafür gegeben. Viele Krankenhäuser neigen dazu, diese Argumentation zu akzeptieren. Es sind ja…

Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen L 10 KR 448/20

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Kernpunkte: Wenn eine Leistung aus dem AOP-Katalog stationär erbracht wurde und im Nachhinein vom MDK als Fehlbelegung betrachtet wird, steht dem Krankenhaus zumindest die Vergütung als ambulante Leistung (§ 115b SGB V) zu.   Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen Urteil vom 19.04.2021 Aktenzeichen:…

Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen L 16 KR 216/20

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Kernpunkte: AOP-Leistungen der Kategorie 2 sind grundsätzlich ambulant erbringbar. Das bedeutet aber – anders als bei Kat 1 – nicht, dass der Kostenträger ohne Prüfung davon ausgehen darf, dass die Leistung nicht stationär zu vergüten sei. Die Möglichkeit, dass postoperative…

Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen L 5 KR 795/18

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Kernpunkte: Eine Leistung, die mit Kategorie 1 im AOP-Katalog steht, ist regelhaft ambulant zu erbringen. Ausnahmen von dieser Regel können nur durch besondere Umstände (Vorerkrankungen / Risikofaktoren oder eingetretene Komplikationen der Behandlung begründet werden. Die abstrakte Möglichkeit einer Komplikation (z.…

Sozialgericht Hannover S 69 KR 2198/16

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Kernpunkte: Die Durchführung eines Eingriffs aus dem AOP-Katalog kann eine stationäre Behandlung begründen. Das gilt auch, wenn dafür „nur“ soziale Gründe angeführt werden können. Eine fehlende angemessene häusliche Versorgung (konkret: Für 24 Stunden nach dem Eingriff ist keine Hilfsperson verfügbar)…

Landessozialgericht Baden-Württemberg L 11 KR 936/17

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Kernpunkte: Eine Begründung für die stationäre Behandlungsnotwendigkeit ist nicht erforderlich, wenn die Kodierung schon nahelegt, dass die Behandlung nicht ambulant erfolgen konnte. Das Gericht nennt als Beispiel die Kodierung von OPS, die nicht im AOP-Katalog aufgeführt werden. Der Zugang eines…

AOP-Katalog 2016

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Mit einiger Verzögerung ist der AOP-Katalog 2016 nun publiziert worden. Bei Medcontroller finden Sie die nicht „geschützte“ Version, in der Sie mit der Excel-Suchfunktion erfolgreich nach Kodes suchen können. Quelle: DKG…
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Rechtssichere Abrechnung der geriatrischen Frühreha 8-550

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Schon im Oktober 2014 hat das Bundessozialgericht gemeint, dass eine geriatrische Frührehabilitation (OPS 8-550.-) nicht korrekt abgerechnet sei, wenn dabei keine Angaben zu den “durchgeführten Leistungen zur medizinischen Rehabilitation” gemacht wurden (siehe unseren Artikel dazu). Jetzt hat der Bundesverband Geriatrie…

Verwirkung und Verjährung

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Das Bundessozialgericht hat gestern einige Fälle aus dem Bereich Kranken­haus­leistungs­recht abgeurteilt (siehe unsere Ankündigung). Zwei davon befassten sich mit „späten Reaktionen“ und mit der Frage der Ver­wirkung (B 1 KR 10/15 R und B 1 KR 7/15 R). Überraschend waren…
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Sechs Revisionen beim ersten Senat

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Am 21.04. wird der erste Senat des BSG in Kassel sechs Revisionen verhandeln. Es geht, wie immer im Revisions­register, um grundsätzliche Fragen: Was ist Recht bei Kranken­haus­leis­tungen. Die Themen sind nicht völlig neu und die Erfahrungen der jüngsten Vergangenheit lassen…
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Die Zukunft der 6-Wochen-Frist

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Die Selbstverwaltungspartner wollen die 6-Wochen-Frist umsetzen. Jedenfalls wird sie in der Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV) sogar zweimal festgeschrieben. Das Bundessozialgericht möchte jedoch keinerlei Einschränkung der Handlungsfreiheit der Kassen hinnehmen. Zumindest urteilt es immer wieder, dass eine Krankenhausrechnung sinngemäß erst fällig wird, wenn…
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Ausgeträumt: Beschleunigungsgebot

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Wir haben uns lange Jahre über extrem späte Prüfwünsche der Kassen geärgert. Vier Jahre nach der Rechnungslegung, immer so im September, trudelte die Post vom MDK ein. Der Gesetzgeber hat dem Treiben ein Ende gesetzt: Die Sechs-Wochen-Frist begründete 2007 erstmals…

Der Medcontroller AOP-Katalog 2014 ist da!

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Der AOP-Katalog wird seitens der Selbstverwaltung in einer sehr unpraktischen Form bereitgestellt. Das geschützte Excel-Format verhindert eine einfache OPS-Suche und die Ausnahmeregelungen sind in freitext verfasst und dadurch nur schwer automatisiert auf größeren Datenmengen anzuwenden. Medcontroller bietet eine Version des…

Informationspflicht und Kategorie 2 im AOP-Katalog: BSG teilt aus.

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Der dritte Senat des  hat die Urteilsbegründung zu seinem Urteil vom 21.03.13 (B 3 KR 28/12 R) abgegeben. Thema ist die Informationspflicht des Krankenhauses, bei ambulantem Potential der Kasse spätestens bei der Rechnungslegung die Gründe für die stationäre Behandlung mitzuteilen.…

Facettendenervation aus dem AOP-Katalog gestrichen

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Inzision von erkranktem Knochen- und Gelenkgewebe der Wirbelsäule: Facettendenervation” (OPS-Kode 5-830.2) wurde von der Selbstverwaltung mit Wirkung zum 01.04.2013 aus dem AOP-Katalog entfernt. Damit wird ein Beschluss des Bewertungsausschusses umgesetzt, der den Kode aus Anhang 2 der EBM gestrichen hat.…

Ausschlussfrist, Haftung für MDK und Aufnahmegrund

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Ein neues BSG-Urteil (B 3 KR 14/11 R vom 16.05.2012) erhitzt die Gemüter Der dritte Senat des BSG hat Mitte Mai ein lang erwartetes Urteil zur Frage des Charakters der sogenannten „6-Wochen-Frist“ gesprochen. Mittlerweile liegt auch die schriftliche Begründung vor.…