Sozialgericht Aachen S 14 KR 560/19

Kernpunkte: Bei einer Einzelfallprüfung einer Komplexbehandlung betrifft die Prüfung nur den einzelnen Fall. Wenn z. B. die ärztliche Behandlungsleitung keine kompetente Vertretung hat, aber dennoch selbst die Behandlung im geprüften Einzelfall geleitet hat, ist die Rechnung nicht zu beanstanden. Allgemeine…

Sozialgericht Hannover S 69 KR 2198/

Sozialgericht Hannover im Namen des Volkes Urteil S 69 KR 2198/16 In dem Rechtsstreit -Klägerin- gegen BARMER, vertreten durch den Vorstand, Hammerbrookstraße 92, 20097 Hamburg – Beklagte –   hat die 69. Kammer des Sozialgerichts Hannover ohne mündliche Verhandlung am…

Sozialgericht Dortmund S 48 KR 1115/17

  Kernpunkte: Ein Krankenhaus ist nur verpflichtet, Unterlagen zu versenden, die vom MDK angefordert wurden Eine unbestimmte salvatorische Formulierung, etwa „Übersendung sämtlicher prüfungsrelevanten Unterlagen” ist nicht wirksam. Eine Unterlage, die angefordert, aber nicht übersendet wurde, begründet keinen Verstoß gegen die…

Landessozialgericht Hessen L 8 KR 221/18

Kernpunkte: Die Versandfrist für Unterlagen (§ 7 Abs. 2 Prüfv) ist eine materiell-rechtliche Ausschlussfrist und ist von der Ermächtigungsgrundlage des § 17c Abs. 2 KHG gedeckt. Wenn Unterlagen, die der MDK präzise angefordert hat nicht fristgerecht eingehen, ist die Kasse…

Bayerisches Landessozialgericht L 5 KR 273/17

Kernpunkte: Für die Rechtsprechung des BSG (Urt. v. 19.12.2017 – B 1 KR 18/17 R) in Sachen „Entwöhnung von der Beatmung“ findet sich in den Kodierrichtlinien keine Begründung Die Entwöhnungsbehandlung von der Beatmung setzt keine vorherige „Gewöhnung“ voraus.    …

Sozialgericht München S 15 KR 2343/18

Kernpunkte: Die Transportentfernung (Zeit zwischen Rettungstransportbeginn und Rettungstransportende) ist die Zeit, die der Patient im Transportmittel verbringt. Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls – Fall aus 2016     Sozialgericht München Gerichtsbescheid vom 27.04.2020 (nicht rechtskräftig) Sozialgericht München S 15 KR 2343/18…

Bundessozialgericht B 1 KR 22/18 R

Kernpunkte: Off-Label Use von Rituximab Fall aus 2009 – Urteil anhand des Nicolaus-Urteils des Verfassungsgerichtes.   BUNDESSOZIALGERICHT Im Namen des Volkes Urteil in dem Rechtsstreit Urteil vom 19.03.2020 BSG Az.: B 1 KR 22/18 R LSG Hamburg 03.05.2018 – L…

Bundessozialgericht B 1 KR 20/19 R

Kernpunkte: Steht eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Behandlung nicht zur Verfügung, hat der Versicherte aufgrund grundrechtsorientierter Leistungsauslegung einen Anspruch auf eine andere Behandlungsmethode, die eine nicht ganz fernliegende Aussicht auf Heilung oder wenigstens auf eine spürbare positive Einwirkung…

Sozialgericht Dresden S 47 KR 785/17

Kernpunkte: Eine Krankenhausrechnung wird auch dann nicht fällig, wenn das Krankenhaus sich weigert die stationäre Aufnahme zu begründen, ohne dass ein erkennbares ambulantes Potential (z. B. AOP-Leistung) vorliegt. Das Nicht-Vorhandensein von OPS in der Krankenhausrechnung ist ein Grund für die…

Sozialgericht München S 15 KR 4333/18

Kernpunkte: Sachlich-rechnerische Prüfung ist schlecht abgegrenzt von einer Prüfung der Wirtschaftlichkeit Eine Prüfung kann gleichzeitig „sachlich-rechnerisch“ als auch „wirtschaftlich“ sein Für die Einordnung kommt es auf den Empfängerhorizont des Krankenhauses an.   Sozialgericht München Urteil vom 20.02.2020 S 15 KR…

Bayerisches Landessozialgericht L 5 KR 36/20 B ER

Kernpunkte: In der ersten Instanz wurde ein Anspruch der Kasse auf fristgerechte Erstellung eines MDK-Gutachtens verneint. Kassen, die große Mengen Prüfungen in Auftrag geben müssen hinnehmen, dass nicht alle Aufträge bearbeitet werden können. In der zweiten Instanz wird eine Entscheidung…

Sozialgericht Duisburg S 44 KR 379/17

Kernpunkte: Die Verlegung eines Patienten aus einer Klinik mit einer geriatrischen Abteilung in eine andere Klinik zur Durchführung einer geriatrischen frührehabilitativen Komplexbehandlung ist grundsätzlich pflichtwidrig. Wenn die Klinik keine medizinische Begründung für die Verlegung hat oder Kapazitätsprobleme nachvollziehbar darlegen kann,…

Bundessozialgericht B 1 KR 2/19 R

Kernpunkt: Im Jahr 2013 waren “Coils” (Nitinospiralen) zur Behandlung von Emphysem nicht von der GKV zu bezahlen   BUNDESSOZIALGERICHT Im Namen des Volkes Urteil in dem Rechtsstreit Verkündet am 08. Oktober 2019   BSG Az.: B 1 KR 2/19 R…

Landessozialgericht Hamburg L 1 KR 87/19

Kernpunkte Die Durchführung einer Operation darf auch angenommen (und kodiert) werden, wenn im OP-Bericht die betreffende OP genannt, aber nicht vollständig beschrieben wurde. Nach einer Material-Lockerung nach Spondylodese wurden weitere Etagen versteift. Im OP-bericht wurde das Einbringen von Spongiosa zwischen…

Landessozialgericht Baden-Württemberg L 5 KR 3874/17

Kernpunkte: Die Verwendung von Z-Kodes ist nicht besonders eingeschränkt durch eine Art „Vorrang“ von anderen Kodes. Der Kodeblock-Überschrift “Personen mit potentiellen Gesundheitsrisiken hinsichtlich übertragbarer Krankheiten (Z20 – Z29)” schränkt die Verwendung der Kodes nicht auf eine Patientengruppe mit gewissen Merkmalen…

Landessozialgericht Baden-Würtemmberg L 11 KR 1437/19

Kernpunkte: Wenn der MD dem Krankenhaus anheim stellt, selbst zu bestimmen, welche Unterlagen für die Fallprüfung relevant sind, ist das Krankenhaus nicht zur Lieferung solcher Unterlagen verpflichtet. dürfen solche Unterlagen aber nachträglich zur Verfügung gestellt werden. Die Übermittlungsfirst der PrüfvV…