Bayerisches Landessozialgericht L 5 KR 36/20 B ER

Kernpunkte: In der ersten Instanz wurde ein Anspruch der Kasse auf fristgerechte Erstellung eines MDK-Gutachtens verneint. Kassen, die große Mengen Prüfungen in Auftrag geben müssen hinnehmen, dass nicht alle Aufträge bearbeitet werden können. In der zweiten Instanz wird eine Entscheidung…

Sozialgericht Duisburg S 44 KR 379/17

Kernpunkte: Die Verlegung eines Patienten aus einer Klinik mit einer geriatrischen Abteilung in eine andere Klinik zur Durchführung einer geriatrischen frührehabilitativen Komplexbehandlung ist grundsätzlich pflichtwidrig. Wenn die Klinik keine medizinische Begründung für die Verlegung hat oder Kapazitätsprobleme nachvollziehbar darlegen kann,…

Bundessozialgericht B 1 KR 2/19 R

Kernpunkt: Im Jahr 2013 waren “Coils” (Nitinospiralen) zur Behandlung von Emphysem nicht von der GKV zu bezahlen   BUNDESSOZIALGERICHT Im Namen des Volkes Urteil in dem Rechtsstreit Verkündet am 08. Oktober 2019   BSG Az.: B 1 KR 2/19 R…

Landessozialgericht Baden-Württemberg L 5 KR 3874/17

Kernpunkte: Die Verwendung von Z-Kodes ist nicht besonders eingeschränkt durch eine Art „Vorrang“ von anderen Kodes. Der Kodeblock-Überschrift “Personen mit potentiellen Gesundheitsrisiken hinsichtlich übertragbarer Krankheiten (Z20 – Z29)” schränkt die Verwendung der Kodes nicht auf eine Patientengruppe mit gewissen Merkmalen…

Landessozialgericht Baden-Würtemmberg L 11 KR 1437/19

Kernpunkte: Wenn der MD dem Krankenhaus anheim stellt, selbst zu bestimmen, welche Unterlagen für die Fallprüfung relevant sind, ist das Krankenhaus nicht zur Lieferung solcher Unterlagen verpflichtet. dürfen solche Unterlagen aber nachträglich zur Verfügung gestellt werden. Die Übermittlungsfirst der PrüfvV…

Landessozialgericht Hamburg L 1 KR 43/18

Kernpunkte: Eine elektive Behandlung über 6,5 Stunden kann auch eine stationäre Behandlung sein. Es kommt auf die augenscheinliche Eingliederung des Patienten an, also ob der Patient die Infrastruktur des Krankenhauses – also insbesondere die typische intensive ärztliche Betreuung sowie die…

Bundessozialgericht B 1 KR 19/19 R

Kernpunkte: Eine Entwöhnung von der Beatmung muss nicht zwingend mit der kompletten Einstellung der Beatmung enden.     Bundessozialgericht Urteil vom 17.12.2019 Sozialgericht Regensburg S 14 KR 170/17 Bayerisches Landessozialgericht L 5 KR 202/18 Bundessozialgericht B 1 KR 19/19 R…

Landessozialgericht Baden-Württemberg L 11 KR 1176/19

Kernpunkte: Nach Abschluss einer MDK-Prüfung darf das Krankenhaus die Rechnung ändern, wenn die Änderung vom MDK als korrekt angesehen wird. Die PrüfvV erlaubt neben rechnungsmindernde Korrekturen durch den MDK auch rechnungserhöhende Korrekturen. Die PrüfvV verbietet die Änderung der Falldaten während…

Sozialgericht Dortmund S 51 KR 3175/18

Kernpunkte: Die Kodierrichtlinie 1521o bindet die protrahierte Geburt (O63.3, O75.5 oder O75.6) an aktive Wehensteuerung im Krankenhaus. Die Dauer der Wehentätigkeit vor der stationären Aufnahme wird daher nicht berücksichtigt.     Sozialgericht Dortmund Urteil vom 28.11.2019 (nicht rechtskräftig) Sozialgericht Dortmund…

Sozialgericht Gelsenkirchen S 46 KR 1514/18

Kernpunkte: Off-Label Einsatz von Rituximab ist bei Krankenhausbehandlung abweichend von der Dogmatik des BSG vermutlich zulässig. Die Kasse unterliegt für Rückforderungen den gleichen Fristen, die für Rechnungsänderungen der Krankenhäuser gelten. Für eine Rechnung aus 2014 mit einem (positiven) MDK-Gutachten aus…

Sozialgericht Nürnberg S 21 KR 392/18

Kernpunkte: Eine Pilzpneumonie (B37.1) oder eine bakterielle Pneumonie (J15.8) dürfen bei dringendem Verdacht auch ohne Erregernachweis kodiert werden. Die Verdachtsdiagnosenregelung (DKR D008) wird auch für Nebendiagnosen angewendet. Schlagworte: Erregernachweis, Verdachtsdiagnose, Pneumonie, Candidose   Sozialgericht Nürnberg Urteil vom 25.11.2019 Aktenzeichen: S…

Bundessozialgericht B 1 KR 10/19 R

Kernpunkte: Eine Rechnungsänderung nach Ablauf des Jahres, folgend auf das Jahr der Rechnungslegung ist nach Treu und Glauben ausgeschlossen. Eine Kasse muss dem Krankenhaus Rechnungsfehler, wie vergessene Kodes, nicht melden, außer es handelt sich um einen offensichtlichen, ins Auge springenden…

Bundessozialgericht B 1 KR 33/18 R

Kernpunkte: Ein ergänzter OP-Bericht nach MDK-Gutachten ist nicht glaubwürdig. Ergänzende Stellungnahmen sind erlaubt, brauchen aber einen plausiblen Kontext. Die Dokumentation einer Behandlung muss zeitnah erfolgen Obiter Dictum: Die PrüfvV enthält mit einer “Vergütungsbegrenzung auf das Unstreitige” wirksame, verhältnismäßige materiell-rechtliche Ausschlussregelungen…

Bundessozialgericht B 1 KR 13/19 R

Kernpunkte: Wenn ein Krankenhaus beim Reha-Träger einen Reha-Antrag für einen Patienten stellt und sich die Verlegung verzögert, weil der Antrag nicht umgehend bearbeitet wurde, muss der Reha-Träger für die Kosten der Verzögerung aufkommen. Langliegerzuschläge, die so entstanden sind, sind vollständig…

Bundessozialgericht B 1 KR 6/19 R

Kernpunkte: Entlassung (3 Tage) zwischen Diagnostik und Therapie Lungenkarzinom “Fiktives wirtschaftliches Alternativverhalten” Beurlaubung statt Entlassung verlangt – Krankenhaus verliert den Prozess     Bundessozialgericht Urteil vom 19.11.2019 Sozialgericht Hamburg S 56 KR 1970/14 Landessozialgericht Hamburg L 1 KR 68/18 Bundessozialgericht…

Bundessozialgericht B 1 KR 6/19 R

Kernpunkte: Wenn ein Patient wenige Tagen nach einer Probeentnahme erneut aufgenommen wird zur Durchführung einer OP, sind die Fälle zusammenzuführen. Eine Beurlaubung wäre als fiktives wirtschaftliches Alternativverhalten in Frage gekommen.       Bundessozialgericht Urteil vom 19.11.2019 Sozialgericht Hamburg S…