Bundessozialgericht B 1 KR 1/23 R

Kernpunkte: Eine Krankenkasse ist bei Zweifel an der Richtigkeit der Rechnung nicht zur Vorauszahlung verpflichtet. Stattdessen kann sie das Ergebnis der MD-Prüfung abwarten. Eine Krankenkasse ist bei Zweifel an der Richtigkeit der Rechnung nicht zur Beauftragung des MD verpflichtet. Stattdessen…

Bundessozialgericht B 1 KR 8/23 R

Kernpunkte: Strafzahlungen (“Aufschläge” laut § 275c Abs. 3 SGB V) für Rechnungsprüfungen, bei denen der Rechnungsbetrag vom MD gemindert wurde, fallen ab dem Jahr 2020 an. Dabei werden Rechnungsprüfungen gemeint, die ab dem 01.01.2020 eingeleitet wurden. Weder das Datum der…

Bundessozialgericht B 1 KR 18/22 R

Kernpunkte: Ein Krankenhaus darf keine Strahlentherapie abrechnen, wenn es dazu keinen Versorgungsvertrag hat. RdNr 11, 13, 18 Vom Krankenhaus im Rahmen einer Verbringung veranlasste Leistungen sind so zu behandeln, als hätte das Krankenhaus selbst die Leistung erbracht. RdNr 17 Der…

Bundessozialgericht B 1 KR 20/22 R

Kernpunkte: Ein Säugling der als Begleitperson der Mutter mitaufgenommen wird, ist nicht vollstationär aufgenommen. Die Verlegung des Säuglings aus einer vollstationären Behandlung in eine andere Klinik, wo die Mutter stationär aufgenommen und der Säugling Begleitperson ist, löst keine Verlegungsabschläge aus.…

Bundessozialgericht B 1 KR 10/22 R

Kernpunkte: Die höchstrichterliche Rechtsprechung zur Entlassung und Wiederaufnahme aus “wirtschaftlichen Gründen” ist seit dem 01.01.2019 überholt. Das “fiktive wirtschaftliche Alternativverhalten” ist nicht mehr zu berücksichtigen. Eine Wiederaufnahme bei “nicht abgeschlossener Behandlung” ist nicht per se schon ein Grund zur Fallzusammenführung.…

Bundessozialgericht B 1 KR 14/22 R

Kernpunkte: Der Anspruch auf die Bezahlung einer Forderung eines Krankenhauses ist nicht erloschen, wenn die Krankenkasse den Betrag mit einer anderen Rechnung aufrechnet. Dies gilt in diesem Fall, weil die Kasse gegen ein Aufrechnungsverbot verstoßen hat (Landesvertrag NRW).   Bundessozialgericht…

Bundessozialgericht B 1 KR 3/22 R

Kernpunkte: Die Tatsache, dass ein Krankenhaus bei der Meldung von Patienten bei Eurotransplant falsche Angaben macht und dadurch eine hohe Dringlichkeit vortäuscht, steht der Vergütung der Transplantation nicht entgegen. Die Falschmeldung ist ein Verstoß gegen Transplantationsrecht aber nicht gegen das…

Bundessozialgericht B 1 KR 11/22 R

Kernpunkte: Eine Aufwandspauschale wird nicht fällig, wenn das Krankenhaus gegen eine Informationsverpflichtung verstößt. Hier: Begründung der Verweildauer. RdNr 14 und 15 Das Gericht bezieht sich auf den Wortlaut von § 301 SGB V der eine Informationspflicht (“medizinische Begründung”) definiert bei…

Bundessozialgericht B 1 KR 4/22 R

Kernpunkte Eine Verlegung zwischen Akutkrankenhäusern aus zwingenden medizinischen Gründen (z. B. Aufwärtsverlegung wegen fehlenden Versorgungsauftrags für erforderliche Behandlung) ist immer und unabhängig von eventuellen Mehrkosten erlaubt. Die Kasse übernimmt dabei die Fahrkosten (§ 60 Abs. 2 Nr. 1 SGB V).…

Bundessozialgericht B 1 KR 6/22 R

Kernpunkte: Die Entfernung eines Knochensporns (hier an der Maxilla) ist nicht integraler Bestandteil einer Septumplastik und wird kodiert mit 5-771.10. Eine Behandlungsmaßnahme ist Komponente einer Prozedur und nicht eigenständig zu kodieren, wenn sie nach den Regeln der ärztlichen Kunst nur…

Bundessozialgericht B 1 KR 7/22 R

Kernpunkte: Eine CMV-Infektion der Mutter in der Frühschwangerschaft begründet nicht den Einsatz von parenteralen Immunglobulinen (Cytotect) zu Lasten der GKV. Eine CMV-Infektion des Embryos folgt nicht zwingend aus einer Infektion der Mutter. Wenn das Ungeborene infiziert wird, verlaufe die Infektion…

Bundessozialgericht B 1 KR 33/21 R

Kernpunkte: Gestritten wird über die Implantation von endobronchialen Coils zur Lungenvolumenreduktion bei Emphysem und schwerer COPD. Der Fall aus 2016 fand statt nach Einleitung einer Überprüfung der Methode durch den G-BA (2013) aber noch vor dem positiven G-BA Beschluss (2018).…

Bundessozialgericht B 1 KR 28/21 R

Kernpunkte: Eine neue Behandlungsmethode einer nicht lebensbedrohlichen Erkrankung kann gegen die Kasse abgerechnet werden, wenn die Krankheit die Lebensqualität nachhaltig und auf Dauer beeinträchtigt (RdNr 13). “Auf Dauer” heißt (voraussichtlich) mindestens 6 Monate. “Nachhaltig” orientiert sich an die GdS-Tabelle aus…

LSG Nordrhein-Westfalen L 16 KR 508/21 KH

Kernpunkte: Dieses Urteil bestätigt das erstinstanzliche Urteil vom SG Aachen (Urteil vom 28.04.2021, Az.  S 1 KR 431/18), allerdings mit einer etwas anderen Begründung. Eine “angeborene Infektion” darf nur kodiert werden, wenn es Hinweise gibt, dass die Infektion vor oder…

Bundessozialgericht B 1 KR 38/21 R

Bundessozialgericht Verkündet am 18. August 2022 gegen BIG direkt gesund, Markgrafenstraße 22, 10117 Berlin, Im Namen des Volkes Urteil in dem Rechtsstreit   BSG Az.: B 1 KR 38/21 R LSG Baden-Württemberg 26.03.2021 – L 4 KR 640/19 SG Karlsruhe…

SG Stralsund S 3 KR 191/21

Kernpunkte: Eine Aufwandspauschale (AWP) wird erst fällig, wenn das Prüfverfahren abgeschlossen ist. Das kann auch erst nach Jahren der Fall sein, wenn erst in einem Gerichtsverfahren klar wird, dass die Fallprüfung keine Rechnungsminderung nach sich gezogen hat. Der Abschluss der…