Einleitung und Abkürzungsverzeichnis
zu den Deutschen Kodierrichtlinien, Version 2004
Die Selbstverwaltungspartner (Deutsche Krankenhausgesellschaft, Spitzenverbände der gesetzlichen Krankenkassen und der Verband der privaten Krankenversicherungen) und das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK gGmbH) haben die Deutschen Kodierrichtlinien (DKR) für das Jahr 2004 angepasst. Aufgrund der umfangreichen Änderungen an dem G-DRGSystem für 2004, deren Umsetzung bei den Anwendern mit einem deutlichen Aufwand einhergehen wird, wurden die Anpassungen in den Kodierrichtlinien auch in diesem Jahr auf zwingend notwendige Änderungen beschränkt.
In diesem Zusammenhang wurden folgende Anpassungen vorgenommen:
- Redaktionelle Überarbeitung der Kodierrichtlinien, Fehlerbereinigung
- Anpassung an die ICD-10-GM Version 2004
- Anpassung an den OPS-301 Version 2004
- Anpassung an die G-DRG Klassifikation Version 2004
- Inhaltliche Klarstellung einzelner Kodierrichtlinien
- Neuaufnahme und Streichung von einzelnen Kodierrichtlinien zur Klarstellung von speziellen Fallkonstellationen
Die Deutschen Kodierrichtlinien Version 2004 beziehen sich ausschließlich auf Kodes des amtlichen OPS-301, Version 2004. Kodes des freiwillig anzuwendenden Erweiterungskataloges zum OPS-301 (auch optionaler OPS-301 genannt) werden hier nicht berücksichtigt. Die Übergangsregelungen für die Abrechnung gemäß der Bundespflegesatzverordnung (BPflV) wurden unverändert belassen. Bei Redaktionsschluss wurde davon ausgegangen, dass diese aufgrund der zeitlich versetzten Budget-Verhandlungen für das Jahr 2004 noch Anwendung finden werden. Es konnte allerdings zu diesem Zeitpunkt nicht ausgeschlossen werden, dass im Rahmen der Überarbeitung der Fallpauschalen-/Sonderentgelt-Kataloge noch Änderungsbedarf in Bezug auf die Übergangsregelungen besteht.
Um einen leichteren Überblick über die Änderungen zu ermöglichen, wurden diese in der vorliegenden Version 2004 am Rand durch Markierungen (senkrechte Balken) hervorgehoben. In den Fällen, in denen Inhalte des Regelwerkes eine Modifizierung oder Ergänzung erfahren haben, wurde in der fortlaufenden Nummerierung der Kodierrichtlinien der Buchstabe „a“ oder „b“ durch „c“ für die Version 2004 ersetzt. Die wesentlichen Änderungen im Vergleich zu den Vorversionen wurden in Form einer Zusammenfassung in den Anhang B der Kodierrichtlinien aufgenommen.
Danksagung
Die Deutsche Krankenhausgesellschaft, die Spitzenverbände der gesetzlichen Krankenkassen, der Verband der privaten Krankenversicherungen und das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK gGmbH) danken ganz herzlich Herrn Dr. Albrecht Zaiß, Universität Freiburg, und seinen Mitarbeitern, die die Überarbeitung der Deutschen Kodierrichtlinien maßgeblich unterstützt haben, sowie den Mitarbeitern des DIMDI für die fachliche Begleitung.
Darüber hinaus danken wir allen Anwendern und Fachgesellschaften, die auch im Rahmen des Verfahrens zur Einbindung des medizinisch-wissenschaftlichen und weiteren Sachverstandes die Weiterentwicklung der Deutschen Kodierrichtlinien unterstützt haben.
Siegburg, 2003
EINLEITUNG
zu den Deutschen Kodierrichtlinien, Version 2002
Im Rahmen des GKV Gesundheitsreformgesetzes 2000 vom 22.12.1999 wurde die Einführung eines durchgängig leistungsorientierten und pauschalierenden Entgeltsystems für die Vergütung von Krankenhausleistungen im § 17b des Krankenhausfinanzierungsgesetzes (KHG) geregelt. Am 27.06.2000 haben die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG), die Spitzenverbände der Krankenkassen (GKV) und der Verband der privaten Krankenversicherung (PKV) – als zuständige Vertragspartner für die Einführung und Pflege des neuen Entgeltsystems – vereinbart, die australischen AR-DRGs (Australian Refined Diagnosis Related Groups) in der Version 4.1 als Grundlage für die Entwicklung eines deutschen DRG-Systems zu verwenden.
Da die Leistungsbeschreibung der DRGs neben anderen Kriterien im Wesentlichen über die Diagnosen- und Prozedurenklassifikationen erfolgt, müssen diese in der Lage sein, das vollständige Krankheits- und Leistungsspektrum in deutschen Krankenhäusern abzubilden. Aus diesem Grunde hat das Deutsche Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG) die amtlichen Klassifikationen überarbeitet und erstmals in ihrer neuen Fassung am 15.11.2000 bekannt gegeben. Mit Wirkung zum 01.01.2001 ist die neue Internationale Klassifikation der Krankheiten, 10. Revision, SGB-V-Ausgabe, Version 2.0 und der Operationenschlüssel nach § 301 SGB V, Version 2.0 anzuwenden. Am 16.08.2001 wurde der erneut überarbeitete Operationenschlüssel in der Version 2.1 durch das DIMDI bekannt gegeben. Dieser ist mit Wirkung zum 01.01.2002 anzuwenden.
Um die gesetzlich vorgegebene leistungsgerechte Vergütung der Krankenhäuser zu ermöglichen, ist es unerlässlich, dass vergleichbare Krankenhausfälle auch derselben DRG zugeordnet werden. Diese Forderung kann jedoch nur dann erfüllt werden, wenn Diagnosen- und Prozedurenklassifikationen in einheitlicher Weise angewendet werden. Kodierrichtlinien regeln und unterstützen diesen Prozess, um möglichst auch in schwierigen Fällen eine eindeutige Verschlüsselung zu ermöglichen.
Die Deutsche Krankenhausgesellschaft, die Spitzenverbände der Krankenkassen und der Verband der privaten Krankenversicherung haben daher in Anlehnung an bestehende australische Kodierregeln (ICD-10-AM, Australian Coding Standards, 1st Edition) die erste Gesamtfassung der „Allgemeinen und Speziellen Kodierrichtlinien“ erstellt. Diese sind bei der Verschlüsselung von Krankenhausfällen zu beachten. Sie beziehen sich auf die Verwendung der ICD-10-SGB-V, Version 2.0 und des OPS-301, Version 2.0 bis zum 31.12.2001 bzw. OPS-301 Version 2.1 ab dem 01.01.2002.
Die vollständigen Kodierrichtlinien gliedern sich in folgende Teile:
- Allgemeine Kodierrichtlinien
- Allgemeine Kodierrichtlinien für Krankheiten
- Allgemeine Kodierrichtlinien für Prozeduren
- Spezielle Kodierrichtlinien
Der erste Teil enthält allgemeine Richtlinien zur Kodierung von Diagnosen und Prozeduren. Es werden Begriffe wie Haupt- und Nebendiagnose definiert und Hinweise zur Verschlüsselung von Prozeduren gegeben. In den Speziellen Kodierrichtlinien werden besondere Fallkonstellationen beschrieben, die entweder der konkreten Festlegung dienen oder bei denen aus Gründen der DRG-Logik von den Allgemeinen Kodierrichtlinien abgewichen werden muss.
Für den Fall, dass zwischen den Hinweisen zur Benutzung der ICD-10 (Band 2 der WHO-Ausgabe) bzw. des OPS-301 und den Kodierrichtlinien Widersprüche bestehen, haben die Kodierrichtlinien Vorrang.
Die Kodierrichtlinien sind ein Regelwerk, das primär die Abrechnung mit DRGs unterstützt. Weiterhin tragen sie dazu bei, die notwendige Kodierqualität in den Krankenhäusern zu erzielen und gleiche Krankenhausfälle identisch zu verschlüsseln. Hierdurch gewinnt das Krankenhaus eine Grundlage für internes Management und Qualitätssicherung.
Die Berücksichtigung ausführlicher Kodierrichtlinien in deutschen Krankenhäusern ist neu und bedeutet für die dort tätigen Mitarbeiter eine erhebliche Umstellung. Für die Handhabung der Kodierrichtlinien ist eine entsprechende Schulung der Anwender in der Auswahl relevanter Informationen aus klinischen Krankenakten sowie den Grundregeln zur Benutzung des ICD-10-SGB-V und des OPS-301 erforderlich. Darüber hinaus muss die Anwendung der Kodierrichtlinien selbst erlernt werden. Insbesondere in denjenigen klinischen Bereichen, in denen bisher die Kodierung der Prozeduren eine untergeordnete Rolle spielte (z.B. konservativ medizinische Bereiche), muss das Krankenhauspersonal neben den Kodierrichtlinien auch intensiv in der Handhabung der amtlichen Klassifikationen geschult werden. Dabei sind die Hinweise für die Benutzung der Prozedurenkodes im OPS-301 von besonderer Bedeutung, weil an vielen Stellen die Kodierung zu Abrechnungszwecken eingeschränkt bzw. die Verwendung näher erläutert wird.
Die Kodierrichtlinien werden regelmäßig überarbeitet, um den medizinischen Fortschritt, Ergänzungen der klinischen Klassifikationen, Aktualisierungen des deutschen DRG-Systems und Kodiererfahrungen aus der klinischen Praxis zu berücksichtigen. Die Vertragspartner haben die Allgemeinen Kodierrichtlinien bereits im April 2001 zur Verfügung gestellt, weil die Bekanntgabe der neuen amtlichen Klassifikationen mit Wirkung zum 01.01.2001 durch das BMG mit einem erheblichen Schulungsbedarf zur Kodierung in Krankenhäusern einherging. Die herausgegebenen Allgemeinen Kodierrichtlinien sollten diese Maßnahmen sinnvoll unterstützen, sowie die Krankenhäuser bereits frühzeitig auf die Änderungen im Umgang mit den neuen Entgelten vorbereiten. In einem zweiten Schritt wurden nun die Speziellen Kodierrichtlinien fertig gestellt. Auch vor ihrer verbindlichen Einführung ist eine Übergangsfrist vorgesehen, die die Schulung und Umsetzung der Richtlinien in den Krankenhäusern ermöglichen soll.
Die australische Regierung hat ihre Kodierrichtlinien für die Anpassung in Deutschland zur Verfügung gestellt. Von der sprachlichen Übersetzung abgesehen, wurden Änderungen für Deutschland insbesondere immer dann vorgenommen, wenn die Erläuterungen in dem Regelwerk sich explizit auf die australischen Klassifikationssysteme bezogen – die sich von den deutschen unterscheiden – oder wenn unterschiedliche Versorgungs- oder Vergütungsstrukturen dies erforderten. Bei der Bearbeitung der Speziellen Kodierrichtlinien wurden darüber hinaus umfangreiche medizinische Erläuterungen gestrichen, da diese ausschließlich eine Unterstützung der in Australien für die Kodierung eingesetzten Berufsgruppe der Clinical Coder darstellen. Die Anpassung der Kodierrichtlinien für die Verschlüsselung von Prozeduren gestaltete sich auf Grund der strukturellen Unterschiede zwischen der deutschen und der australischen Prozedurenklassifikation äußerst schwierig.
Grundprinzip bei der Überarbeitung war, die Inhalte der Richtlinien insgesamt möglichst eng an die australischen Regeln anzulehnen, um zeitnah eine erste Fassung vorlegen zu können. Insofern sind diese Kodierrichtlinien lediglich als eine erste Grundlage anzusehen. Es ist davon auszugehen, dass mit der Entwicklung eigener deutscher DRGs die Kodierrichtlinien eine zunehmende Anpassung insbesondere bei den Speziellen Kodierrichtlinien erfahren werden.
Die Verantwortung für die Dokumentation von Diagnosen und Prozeduren, insbesondere der Hauptdiagnose, liegt beim behandelnden Arzt, unabhängig davon ob er selbst oder eine von ihm beauftragte Person die Verschlüsselung vornimmt.
Danksagung
Die Deutsche Krankenhausgesellschaft, die Spitzenverbände der Krankenkassen und der Verband der privaten Krankenversicherung danken für die Bereitstellung der Kodierrichtlinien der australischen Regierung, dem Commonwealth Department of Health and Aged Care (Canberra), dem National Centre for Classification in Health (Sydney), Faculty of Health Sciences, University of Sydney sowie allen an der Entwicklung der australischen Kodierregeln beteiligten Organisationen und Gremien. Darüber hinaus möchten sie sich ganz herzlich bei Herrn Dr. Zaiß, Universität Freiburg, und seinen Mitarbeitern bedanken, die die Selbstverwaltung bei der Anpassung der australischen Kodierregeln an deutsche Verhältnisse maßgeblich unterstützt haben. Außerdem wurde die Erstellung der Kodierrichtlinien dankenswerter Weise von Mitarbeitern des DIMDI fachlich begleitet.
Düsseldorf/Siegburg, 2001
| Abkürzung | Bezeichnung |
| a.n.k. | anderenorts nicht klassifiziert |
| AIDS | Acquired Immune(o) Deficiency Syndrome |
| AR-DRG | Australian Refined Diagnosis Related Group |
| AV | Arteriovenös |
| BCG | Bacillus Calmette-Guérin |
| BPflV | Bundespflegesatzverordnung |
| BMG | Bundesministerium für Gesundheit |
| bzw. | beziehungsweise |
| Ca | Karzinom |
| CAD | Computer Aided Design |
| CAM | Computer Aided Manufacturing |
| CML | Chronisch myeloische Leukämie |
| CMV | Zytomegalie-Virus |
| COLD | Chronisch obstruktive Lungenkrankheit (Chronic Obstructive Lung Disease) |
| CPAP | Kontinuierlicher positiver Atemwegsdruck |
| CT | Computertomographie |
| CTG | Cardiotokographie |
| d.h. | das heißt |
| DIMDI | Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Information |
| DKG | Deutsche Krankenhausgesellschaft |
| DKR | Deutsche Kodierrichtlinie |
| DRG | Diagnosis Related Group |
| dto. | Dito (gleichfalls) |
| ECMO | Extrakorporale Membranoxygenation |
| EDV | Elektronische Datenverarbeitung |
| EKG | Elektrokardiogramm |
| etc. | et cetera |
| Exkl. | Exklusiva |
| FGM | Weibliche Genitalmutilation (Female Genital Mutilation) |
| G-DRG | German Diagnosis Related Group |
| ggf. | gegebenenfalls |
| GI | gastrointestinal |
| GKV | Gesetzliche Krankenversicherung |
| GVHD | Graft-versus-host-Krankheit (Graft versus host Disease) |
| HIE | Hypoxisch-ischämische Enzephalopathie |
| Hinw. | Hinweis |
| HIV | Humanes Immundefizienz-Virus |
| HLM | Herz-Lungen-Maschine |
| ICD | Internationale Klassifikation der Krankheiten |
| ICD-10-GMICD-10-SGB-V | Internationale Statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme, 10. Revision, German ModificationICD-10-Ausgabe für die Zwecke des Sozialgesetzbuches V |
| ICPM | International Classification of Procedures in Medicine |
| InEK | Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus GmbH |
| Inkl. | Inklusiva |
| KHEntgG | Krankenhausentgeltgesetz |
| KHG | Krankenhausfinanzierungsgesetz |
| MRT | Magnetresonanztomographie (Kernspintomographie) |
| n.n.bez. | nicht näher bezeichnet |
| o.n.A. | ohne nähere Angabe |
| OPS-301 | Operationen- und Prozedurenschlüssel nach § 301 SGB V |
| PKV | Verband der privaten Krankenversicherung |
| PSV | Pressure Support Ventilation |
| RTW | Rettungswagen |
| s. | siehe |
| s.a. | siehe auch |
| s.o. | siehe oben |
| SGB V | Sozialgesetzbuch V |
| SIMV | Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation |
| SIRS | Systemisches inflammatorisches Response-Syndrom |
| SSW | Schwangerschaftswoche |
| u.a. | unter anderem |
| V.a. | Verdacht auf |
| WHO | Weltgesundheitsorganisation (World Health Organisation) |
| z.B. | zum Beispiel |