2006-P001e Allgemeine Kodierrichtlinien Prozeduren
Kleine Änderungen der Version: 2013, 2012, 2011
Änderungen der Ursprungsversion: 2007, 2005, sowie in diesem Jahr.
Ursprüngliche Version dieser Kodierrichtlinie: 2003
P001e Allgemeine Kodierrichtlinien für Prozeduren
Alle signifikanten Prozeduren, die vom Zeitpunkt der Aufnahme bis zum Zeitpunkt der Entlassung vorgenommen wurden und im OPS abbildbar sind, sind zu kodieren. Dieses schließt diagnostische, therapeutische und pflegerische Prozeduren ein.
Die Definition einer signifikanten Prozedur ist, dass sie entweder
- chirurgischer Natur ist
- ein Eingriffsrisiko birgt
- ein Anästhesierisiko birgt
- Spezialeinrichtungen oder Geräte oder spezielle Ausbildung erfordert.
Es ist besonders wichtig, dass alle signifikanten und kodierbaren Prozeduren, einschließlich traditioneller „nicht-chirurgischer“ Prozeduren verschlüsselt werden.
Es gibt keine Kodierrichtlinie, die die Reihenfolge der Prozeduren regelt. Jedoch sollten die bedeutenderen Prozeduren zuerst angegeben werden, da die Anzahl der zur Verfügung stehenden Schlüsselnummer-Felder begrenzt ist.
Die Reihenfolge der Prozeduren hat keinen Einfluss auf die DRG-Gruppierung.
Prozedurenkomponenten
Normalerweise ist eine Prozedur vollständig mit all ihren Komponenten, wie z.B. Vorbereitung, Lagerung, Anästhesie, Zugang, Naht, usw., in einem Kode abgebildet (siehe Beispiel 1 und 2). Abweichungen davon sind in den Hinweisen beschrieben. Bei den Operationen am Nervensystem zum Beispiel ist gewöhnlich der Zugang zusätzlich zu kodieren.
Deshalb werden diese individuellen Komponenten einer bereits kodierten Prozedur nicht noch einmal gesondert verschlüsselt.
Ebenso sind eingriffsverwandte diagnostische Maßnahmen nicht gesondert zu kodieren, wenn diese in derselben Sitzung durchgeführt werden und regelhaft Bestandteil der interventionelltherapeutischen Prozeduren sind und dies im OPS nicht anders geregelt ist (z.B. diagnostische Arthroskopie vor arthroskopischer Meniskektomie wird nicht verschlüsselt).
Auch andere Prozeduren, wie z.B. Schmerztherapie (mit Ausnahme des OPS-Kodes 8-919 Komplexe Akutschmerzbehandlung), enterale oder parenterale Ernährung sind nur dann zu kodieren, wenn sie als alleinige Maßnahmen durchgeführt wurden (siehe Beispiel 3).
Beispiel 1
Die Laparotomie als operativer Zugang ist enthalten in
| 5-511.02 | Cholezystektomie, einfach, offen chirurgisch, mit operativer Revision der Gallengänge |
Eine Episiotomie als Prozedurenkomponente ist enthalten in
| 5-720.1 | Zangenentbindung aus Beckenmitte |
Beispiel 2
Eine Schmerztherapie bei operativen Eingriffen und diagnostischen Maßnahmen ist im Kode enthalten (mit Ausnahme des OPS-Kodes 8-919 Komplexe Akutschmerzbehandlung), während eine Schmerztherapie als alleinige Maßnahme mit einem Kode aus 8-91 verschlüsselt wird.
Die prä- und postoperative Schmerztherapie ist bei einer offen chirurgischen radikalen Uterusexstirpation mit pelviner und paraaortaler Lymphadenektomie im Kode enthalten.
| 5-685.3 | Radikale Uterusexstirpation mit pelviner und paraaortaler Lymphadenektomie |
Beispiel 3
Eine epidurale Schmerztherapie wegen Schmerzen bei metastasierendem Karzinom als alleinige therapeutische Maßnahme eines stationären Aufenthaltes wird gesondert kodiert.
| 8-910 | Epidurale Injektion und Infusion zur Schmerztherapie |
Eigenständige Prozeduren, die nicht im direkten Zusammenhang mit einer operativen Prozedur stehen, werden getrennt kodiert.
Beispiel 4
Ein präoperatives CT des Abdomens mit Kontrastmittel und eine Hemikolektomie links werden beide kodiert.
| 3-225 | Computertomographie des Abdomens mit Kontrastmittel |
| 5-455.64 | Partielle Resektion des Dickdarms; Hemikolektomie links; offen chirurgisch mit Anastomosen-Anus praeter |