2006-P003d Formale Vereinbarungen OPS 301

Kleine Änderungen der Version: 2014, 2013, 2009, 2008, 2007, sowie in diesem Jahr.

Änderungen der Ursprungsversion: 2005

Ursprüngliche Version dieser Kodierrichtlinie: 2003


P003d Hinweise und formale Vereinbarungen für die Benutzung des OPS

Dieser Abschnitt der Kodierrichtlinien ist weitgehend identisch mit den Hinweisen zur Benutzung des OPS Version 2006 und ist insbesondere durch Beispiele erweitert.

Aufbau und Kodestruktur
Der Operationen- und Prozedurenschlüssel ist ein überwiegend numerischer, hierarchisch strukturierter Schlüssel. Er weist überwiegend einen 5-stelligen Differenzierungsgrad auf, bezogen auf die International Classification of Procedures in Medicine (ICPM) der WHO. Einige Kodes sind jedoch nur 4-stellig differenziert.

Es gibt folgende Hierarchieebenen:

 

Kapitel
Bereichsüberschriften
3-Steller
4-Steller
5-Steller
6-Steller

In einigen Kodebereichen wird eine alphanumerische Gliederungsstruktur verwendet, da die zur Verfügung stehenden 10 numerischen Untergliederungen für die erforderlichen Inhalte nicht ausreichend waren. Die alphanumerischen Notationen finden sich in der 4., 5. und 6. Stelle der Systematik.

Eine alphanumerische Angabe wurde ebenfalls für die Bezeichnung der Resteklassen „Sonstige…“ und „Nicht näher bezeichnete …“ gewählt. Dadurch war es möglich, zwei weitere numerische Positionen für fachspezifische Inhalte zu gewinnen. Die Position „x“ beinhaltet dabei sonstige Prozeduren, die Position „y“ nicht näher bezeichnete Prozeduren. Die vierstelligen Kodes „Andere …“ sind als Platzhalter für spätere Erweiterungen durch Neuentwicklungen und bisher nicht berücksichtigte Prozeduren gedacht.

Die Textbeschreibung auf der 5. und 6. Gliederungsstelle ist in Buchausgaben oft aus Gründen der Übersichtlichkeit verkürzt angegeben. Sie enthält nur die wesentlichen Unterscheidungsmerkmale gegenüber der zugehörigen Textbeschreibung der jeweils übergeordneten Gliederungsstelle. In der EDV-Version und in den Metadaten des DIMDI ist der OPS in allen Gliederungstellen vollständig ausformuliert.

Buchausgabe:

5-44Erweiterte Magenresektion und andere Operationen am Magen
Inkl.:Innere Schienung
5-448Andere Rekonstruktion am Magen
Hinw.:Der Zugang ist in der 6. Stelle nach folgender Liste zu kodieren:
0 Offen chirurgisch abdominal
1 Offen chirurgisch thorakal
2 Laparoskopisch
3 Umsteigen laparoskopisch – offen chirurgisch
x Sonstige
**5-448.0Naht (nach Verletzung)
**5-448.1Verschluss einer Gastrostomie oder (Ernährungs-)Fistel
**5-448.2Gastropexie
**5-448.3Kardiaplastik (z.B. nach Belsey)
**5-448.4Fundoplikatio
**5-448.5Hemifundoplikatio
**5-448.6Hemifundoplikatio mit Hiatusnaht
**5-448.a
Vertikale Gastroplastik nach Mason
**5-448.b
Implantation oder Wechsel eines nicht anpassbaren Magenbandes
**5-448.c
Implantation oder Wechsel eines anpassbaren Magenbandes
**5-448.d
Neufixierung eines dislozierten Magenbandes
**5-448.e
Entfernung eines Magenbandes
**5-448.xSonstige
    5-448.yN.n.bez.

EDV (Metadaten):

Neu dazu kommende Textpassagen sind durch Fettdruck gekennzeichnet.

5-44Erweiterte Magenresektion und andere Operationen am Magen
5-448Erweiterte Magenresektion und andere Operationen am Magen: Andere Rekonstruktion am Magen
5-448.0Erweiterte Magenresektion und andere Operationen am Magen: Andere Rekonstruktion am Magen: Naht (nach Verletzung)
5-448.00Erweiterte Magenresektion und andere Operationen am Magen: Andere Rekonstruktion am Magen: Naht (nach Verletzung): Offen chirurgisch abdominal
5-448.01Erweiterte Magenresektion und andere Operationen am Magen: Andere Rekonstruktion am Magen: Naht (nach Verletzung): Offen chirurgisch thorakal
5-448.02Erweiterte Magenresektion und andere Operationen am Magen: Andere Rekonstruktion am Magen: Naht (nach Verletzung): Laparoskopisch
5-448.03Erweiterte Magenresektion und andere Operationen am Magen: Andere Rekonstruktion am Magen: Naht (nach Verletzung): Umsteigen laparoskopisch – offen chirurgisch
5-448.0xErweiterte Magenresektion und andere Operationen am Magen: Andere Rekonstruktion am Magen: Naht (nach Verletzung): Sonstige
5-448.1Erweiterte Magenresektion und andere Operationen am Magen: Andere Rekonstruktion am Magen: Verschluss einer Gastrostomie oder (Ernährungs-)Fistel
5-448.10Erweiterte Magenresektion und andere Operationen am Magen: Andere Rekonstruktion am Magen: Verschluss einer Gastrostomie oder (Ernährungs-)Fistel: Offen chirurgisch abdominal
5-448.xErweiterte Magenresektion und andere Operationen am Magen: Andere Rekonstruktion am Magen: Sonstige
5-448.x0Erweiterte Magenresektion und andere Operationen am Magen: Andere Rekonstruktion am Magen: Sonstige: Offen chirurgisch abdominal
5-448.yErweiterte Magenresektion und andere Operationen am Magen: Andere Rekonstruktion am Magen: N.n.bez.

Achtung: Hinweise, Inklusiva und Exklusiva fehlen in den Metadaten.

Reihenfolge und Besetzung der Kodes
Im vorliegenden Schlüssel sind nicht alle 4-stelligen Kodepositionen besetzt. Auf ein „Aufrücken“ der nachfolgenden Kodes wurde aus Gründen der Vergleichbarkeit zur ICPM der WHO verzichtet. Die freien Kodes stehen für ggf. später erforderliche Erweiterungen zur Verfügung.

Topographische Gliederung
Der Operationen- und Prozedurenschlüssel weist eine topographisch-anatomische Gliederung auf. Auf eine fachgebietsbezogene Gliederung wurde verzichtet. Dies bedeutet, dass Eingriffe, die von mehreren Fachgebieten durchgeführt werden, unter dem jeweiligen Organkapitel zu finden sind. So wurden z.B. die kinderchirurgischen Prozeduren in die jeweiligen organbezogenen Kapitel integriert. Es gibt demnach keine altersbezogene Gliederung mit Ausnahme einiger weniger Schlüsselnummern in Kapitel 8 (Neugeborene).

Abweichend zum Kapitel 5 „Operationen“ sind die Kapitel 1, 3, 8 und 9 des Prozedurenschlüssels nach medizinischen Verfahren strukturiert.

Informationsgehalt eines Einzelkodes
Grundprinzip des OPS ist die Abbildung eines durchgeführten Eingriffes möglichst mit einem Kode (monokausale Kodierung). Das bedeutet: jeder Einzelkode enthält normalerweise alle Informationen für eine Prozedur mit allen notwendigen Komponenten, wie z.B. Vorbereitung, Lagerung, Anästhesie, Zugang, die eigentliche Operation, Naht, usw. (s.a. den Abschnitt „Prozedurenkomponenten“ in DKR P001 Allgemeine Kodierrichtlinien für Prozeduren).

Beispiel 1

5-351.12Mitralklappenersatz, offen chirurgisch, durch Xenotransplantat

Dieser Kode enthält die präoperative Vorbereitung, die Anästhesie, die Lagerung, den Zugang, die eigentliche Operation, die Klappenprothese, …, die Hautnaht sowie die übliche postoperative Versorgung ggf. mit Weiterführung der Beatmung bis zu einer Dauer von 24 Stunden. Außerdem legt ein Hinweis bei 5-351 fest, dass die Anwendung der Herz-Lungen-Maschine im Kode enthalten ist.

Kombinationskodes
Es gibt aber auch Kodes für kombinierte Eingriffe einschließlich ihrer Komponenten, bei denen mehrere einzeln durchführbare Eingriffe in einer Sitzung vorgenommen werden. Sie sind dann zu verwenden, wenn sie den kombinierten Eingriff vollständig beschreiben und die Kodierrichtlinien bzw. Hinweise nichts anderes vorschreiben.

Beispiel 2

5-063.2Thyreoidektomie mit Parathyreoidektomie

Mehrfachkodierung
In einigen Bereichen ist eine Kodierung von Operationen mit mehreren Kodes vorgesehen. Dies ist insbesondere für die Abbildung komplexer Eingriffe erforderlich. In diesen Fällen wurden im OPS Hinweise formuliert, die auf eine gesonderte Kodierung der einzeln durchgeführten Eingriffe verweisen.

Beispiel 3

5-820Implantation einer Endoprothese am Hüftgelenk
Hinw:
Eine durchgeführte Pfannendachplastik ist gesondert zu kodieren (5-829.1)
Eine durchgeführte Spongiosaplastik ist gesondert zu kodieren (5-784)
Die zusätzliche Verwendung von Osteosynthesematerial ist gesondert zu kodieren (5-786)
Die Verwendung einer Gelenkschnapp-Pfanne ist gesondert zu kodieren (5-820.7)
Die komplexe Erstimplantation einer Endoprothese z.B. mit Femurersatz oder mit Ersatz benachbarter Gelenke ist zusätzlich zu kodieren (5-829.a)
Die Verwendung einer Tumorendoprothese ist gesondert zu kodieren (5-829.c)
Die Anwendung von hypoallergenen Prothesen ist gesondert zu kodieren (5-829.e)
Die Angabe zur Verwendung von Zement ist in der 6. Stelle nach folgender Liste zu kodieren:

0 Nicht zementiert
1 Zementiert
2 Hybrid (teilzementiert)

** 5-820.0Totalendoprothese
** 5-820.2Totalendoprothese, Sonderprothese
Inkl.:Langschaft, Tumorprothese, CAD-CAM-Prothese

Beispiel 4
Unter Beachtung der Hinweise aus 5-820 ergeben sich zum Beispiel für die Kodierung einer Implantation einer Totalendoprothese am Hüftgelenk mit Spongiosaplastik folgende Kodes:

5-820.00Totalendoprothese, nicht zementiert
5-784.0dSpongiosaplastik, Becken
5-783.0Entnahme der Spongiosa

Eingeschränkte Gültigkeit von Kodes
Bestimmte Kodes in den Kapiteln 1 und 8 des Prozedurenschlüssels stellen für ein spezifisches Patientenklientel bzw. für eine spezifische Altersgruppe ein Unterscheidungskriterium für die Zuordnung zu unterschiedlichen Fallgruppen der DRGs dar. Diese Kodes sind deshalb mit einem Hinweis auf ihre eingeschränkte Anwendung versehen. Eine breite Anwendung dieser Kodes für alle Patienten hätte eine erhebliche Überdokumentation zu Folge, die nicht sinnvoll ist.

Versorgung intraoperativer Komplikationen
Die Versorgung von intraoperativen Komplikationen wird gesondert kodiert.

Zusatzinformationen zu Operationen

Der Operationen- und Prozedurenschlüssel sieht vor, bestimmte ergänzende Angaben zu einer Operation zusätzlich zu kodieren. Für diese Angaben steht ein spezieller Bereich am Ende des Kapitels 5 zur Verfügung (siehe 5-93…5-99 Zusatzinformation zu Operationen).

Die Zusatzkodes sind ergänzend zu verwenden, sofern die Information nicht schon im Kode selbst enthalten ist. Zusatzkodes dürfen nicht selbständig benutzt werden und sind nur in Kombination mit dem durchgeführten, inhaltlich leitenden Eingriff zulässig.

Ein- und Ausschlussbemerkungen und Hinweise
Zur korrekten Anwendung des Schlüssels wurden Hinweise, Ein- und Ausschlussbemerkungen formuliert. Diese befinden sich auf der jeweils höchstmöglichen Hierarchieebene.

Folgende Begriffe und Symbole werden dafür verwendet:

Einschlussbemerkungen („Inkl.:“)
Die Einschlussbemerkung dient der näheren Definition des Inhaltes der Klasse oder gibt Beispiele für die Zuordnung zu dieser Klasse an.

Ausschlussbemerkungen („Exkl.:“)
Ausschlussbemerkungen weisen auf Maßnahmen hin, die einem anderen Kode der Klassifikation zuzuordnen sind. Der zutreffende Kode ist jeweils angegeben. Wenn eine Ausschlussbemerkung keine Kodeangabe enthält, ist die Prozedur, die ausgeschlossen wird, nicht Teil des amtlichen Schlüssels.

Beispiel 5

5-580Offen chirurgische Urethrotomie und Urethrostomie
Inkl.:Steinentfernung
Entfernung eines Fremdkörpers
Exkl.:Transurethrale Entfernung eines Steines oder Fremdkörpers (8-100.b)
5-580.0Urethrotomie
5-580.1Urethrostomie

Hinweise („Hinw.:“)
Die aufgeführten Hinweise haben folgende Funktion:
– Anmerkung zur gesonderten Kodierung von Teilkomponenten einer komplexen Operation (siehe Abschnitt Mehrfachkodierung, Beispiel 3)
– Anmerkung zur zusätzlichen Kodierung von ergänzenden Angaben einer Operation
– Hinweis auf die gesonderte Kodierung des Zuganges
– Hinweise, wann dieser Kode verwendet werden kann

Listen (Subklassifikation)
Listen wurden eingeführt, um für einen oder mehrere Kodes geltende einheitliche Untergliederungen in der 6. Stelle aus Gründen der Übersicht zusammenzufassen. Listen werden z.B. in folgenden Bereichen verwendet:
– Lokalisationsangaben für die Bezeichnung der Blutgefäße
– Bezeichnung von Knochen und Gelenken
– Angaben zu Zugängen, Verfahren oder Seitenlokalisationen

Auf die Gültigkeit einer Liste für einen Kode wird jeweils durch einen Hinweis aufmerksam gemacht. Listen gelten generell nur für die im Kode ausgewiesenen spezifischen Kodepositionen, nicht jedoch für die Resteklasse „.y Nicht näher bezeichnet“.

Abkürzungen
Im OPS werden folgende redaktionelle Abkürzungen verwendet:

Exkl.Exklusive
Inkl.Inklusive
Hinw.Hinweis
N.n.bez.Nicht näher bezeichnet

Die inhaltlichen Abkürzungen, wie z.B. EKG = Elektrokardiographie, finden sich im Abkürzungsverzeichnis des OPS.

Verwendete Begriffe und Symbole


Verwendung von „und“
Der Begriff „und“ im 3-stelligen und 4-stelligen Kode wird sowohl im Sinne von „und“ als auch im Sinne von „oder“ verwendet (z.B. bei der Aufzählung von Prozeduren wie „Inzision, Exzision und Destruktion …“ oder bei der Aufzählung von Lokalisationen wie „… Naht eines Nerven und Nervenplexus“.) Im 5-stelligen Kode wird „und“ im Sinne von „sowohl als auch“, „oder“ im Sinne von „entweder/oder“ verwendet.


Verwendete Symbole

**Kodes mit Doppelstern (**) am linken Rand des jeweiligen Kodes kennzeichnen 5-Steller, bei denen für die Kodierung eine 6-stellige Untergliederung zu benutzen ist, die durch die Kombination des 5-Stellers mit einer Liste entsteht.
( )Runde Klammern enthalten ergänzende Bezeichnungen oder Erläuterungen zu einer Prozedurenangabe. Diese Angaben können vorliegen, aber auch fehlen, ohne dass die Verschlüsselung dadurch beeinflusst wird.
[ ]Eckige Klammern enthalten Synonyme und andere Schreibweisen zu einer Prozedurenangabe.
⇄/↔Alle Schlüsselnummern, die mit einem Zusatzkennzeichen (R=rechts, L=links, B=beidseitig) versehen werden müssen, sind in dieser Fassung mit dem Zeichen (⇄ oder ↔) gekennzeichnet.


Verwendete Schreibweisen
Die Nomenklatur im vorliegenden Schlüssel lehnt sich an die deutsche Version der ICD an. Entsprechend werden Prozedurenangaben sowie Fachbezeichnungen der Anatomie in der Regel in deutscher Schreibweise angegeben. Sofern es sich um Fachbezeichnungen aus mehreren Wörtern oder um lateinische Termini technici handelt, wurde die lateinische Schreibweise verwendet. Trivialbezeichnungen sind in deutscher Schreibweise angegeben. Deutschlateinische Mischformen wurden nach Möglichkeit vermieden. Grundsätzlich wurde die im medizinischen Duden verwendete Schreibweise übernommen.