Einleitung und Abkürzungsverzeichnis

 




EINLEITUNG




zu den Deutschen Kodierrichtlinien, Version 2006
Die Selbstverwaltungspartner (Deutsche Krankenhausgesellschaft, Spitzenverbände der gesetzlichen Krankenkassen und der Verband der privaten Krankenversicherung) und das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK gGmbH) haben die Deutschen Kodierrichtlinien (DKR) für das Jahr 2006 unter Beteiligung von Bundesärztekammer und Deutschem Pflegerat erneut angepasst. Bereits im vergangenen Jahr wurde mit Blick auf die hohe Komplexität die Verschlankung der Kodierrichtlinien durch umfassende Überarbeitung eingeleitet. Dieser Prozess wurde in 2005 fortgesetzt, da einerseits im letzten Jahr primär die speziellen Kodierrichtlinien überarbeitet wurden und andererseits die Resonanz auf die Kürzungen sehr positiv ausfiel. Parallel wurden auch in diesem Jahr inhaltliche Änderungen der Kodierrichtlinien im Sinne von Klarstellungen vorgenommen. Diese basieren maßgeblich auf den, den Selbstverwaltungspartnern und dem InEK bekannt gewordenen Problemen aus der täglichen Abrechnungspraxis sowie aus dem Vorschlagsverfahren.
Wie in jedem Jahr wurden Anpassungen an die ICD-10-GM und den OPS in den Versionen 2006, die G-DRG-Klassifikation Version 2006 sowie redaktionelle Änderungen vorgenommen.
Die Deutschen Kodierrichtlinien Version 2006 beziehen sich weiterhin ausschließlich auf Kodes des amtlichen OPS Version 2006. Kodes des freiwillig anzuwendenden Erweiterungskataloges zum OPS, auch optionaler OPS genannt, werden hier nicht berücksichtigt. Die Übergangsregelungen für die Abrechnung gemäß der Bundespflegesatzverordnung (BPFLV) wurden gestrichen.
Es kann bei Redaktionsschluss nicht ausgeschlossen werden, dass sich im Nachgang noch Änderungen aus der Verabschiedung des G-DRG-Systems, der ICD-10-GM oder des OPS jeweils in den Versionen für 2006 ergeben. Gegebenenfalls nachträglich notwendige Änderungen der DKR werden gesondert bekannt gegeben.
In gewohnter Weise werden zur besseren Übersichtlichkeit der erfolgten Änderungen diese am Rand durch Markierungen (senkrechte Balken) gekennzeichnet. In den Fällen, in denen Inhalte des Regelwerkes eine Modifizierung oder Ergänzung erfahren haben, wurde in der fortlaufenden Nummerierung der Kodierrichtlinien der Buchstabe „a“, „b“, „c“ oder „d“ durch „e“ für die Version 2006 ersetzt. Darüber hinaus werden die wesentlichen Änderungen im Vergleich zur Vorversion im Anhang B zu den Kodierrichtlinien zusammenfassend dargestellt. Um den inhaltlichen Bezug zur Version 2005 aufrecht zu erhalten, wurde die alte DKR-Nummerierung belassen, daher war eine durchgängige Zählweise, wie bereits im letzten Jahr, weiterhin nicht mehr zu realisieren.
Die Deutschen Kodierrichtlinien beziehen sich aus Gründen der Übersichtlichkeit zumeist auf einen durchgängigen stationären Aufenthalt. Gleichwohl muss ein stationärer Aufenthalt nicht zwingend einem Abrechnungsfall gemäß Abrechnungsbestimmungen entsprechen. Bei einer Zusammenführung mehrerer Krankenhausaufenthalte zu einem Abrechnungsfall bzw. bei der Einbeziehung vor- oder nachstationärer Leistungen nach den geltenden Abrechnungsbestimmungen sind sämtliche Diagnosen und Prozeduren auf den gesamten Abrechnungsfall zu beziehen. Das hat ggf. zur Folge, dass mehrere Prozeduren unter Addition der jeweiligen Mengenangaben zu einer Prozedur zusammenzuführen sind.
Danksagung
Die Deutsche Krankenhausgesellschaft, die Spitzenverbände der gesetzlichen Krankenkassen und der Verband der privaten Krankenversicherung und das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK gGmbH) danken ganz herzlich Herrn Dr. Albrecht Zaiß, Universität Freiburg und seinen Mitarbeitern, die die Überarbeitung der Deutschen Kodierrichtlinien maßgeblich unterstützt haben sowie den Mitarbeitern des DIMDI für die fachliche Begleitung.
Darüber hinaus danken wir allen Anwendern und Fachgesellschaften, die auch im Rahmen des Verfahrens zur Einbindung des medizinisch wissenschaftlichen und weiteren Sachverstandes die Weiterentwicklung der Deutschen Kodierrichtlinien unterstützt haben.

Siegburg, 2005




EINLEITUNG




zu den Deutschen Kodierrichtlinien, Version 2002

Im Rahmen des GKV Gesundheitsreformgesetzes 2000 vom 22.12.1999 wurde die Einführung eines durchgängig leistungsorientierten und pauschalierenden Entgeltsystems für die Vergütung von Krankenhausleistungen im § 17b des Krankenhausfinanzierungsgesetzes (KHG) geregelt. Am 27.06.2000 haben die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG), die Spitzenverbände der Krankenkassen (GKV) und der Verband der privaten Krankenversicherung (PKV) – als zuständige Vertragspartner für die Einführung und Pflege des neuen Entgeltsystems – vereinbart, die australischen AR-DRGs (Australian Refined Diagnosis Related Groups) in der Version 4.1 als Grundlage für die Entwicklung eines deutschen DRG-Systems zu verwenden.

Da die Leistungsbeschreibung der DRGs neben anderen Kriterien im Wesentlichen über die Diagnosen- und Prozedurenklassifikationen erfolgt, müssen diese in der Lage sein, das vollständige Krankheits- und Leistungsspektrum in deutschen Krankenhäusern abzubilden. Aus diesem Grunde hat das Deutsche Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG) die amtlichen Klassifikationen überarbeitet und erstmals in ihrer neuen Fassung am 15.11.2000 bekannt gegeben. Mit Wirkung zum 01.01.2001 ist die neue Internationale Klassifikation der Krankheiten, 10. Revision, SGB-V-Ausgabe, Version 2.0 und der Operationenschlüssel nach § 301 SGB V, Version 2.0 anzuwenden. Am 16.08.2001 wurde der erneut überarbeitete Operationenschlüssel in der Version 2.1 durch das DIMDI bekannt gegeben. Dieser ist mit Wirkung zum 01.01.2002 anzuwenden.

Um die gesetzlich vorgegebene leistungsgerechte Vergütung der Krankenhäuser zu ermöglichen, ist es unerlässlich, dass vergleichbare Krankenhausfälle auch derselben DRG zugeordnet werden. Diese Forderung kann jedoch nur dann erfüllt werden, wenn Diagnosen- und Prozedurenklassifikationen in einheitlicher Weise angewendet werden. Kodierrichtlinien regeln und unterstützen diesen Prozess, um möglichst auch in schwierigen Fällen eine eindeutige Verschlüsselung zu ermöglichen.

Die Deutsche Krankenhausgesellschaft, die Spitzenverbände der Krankenkassen und der Verband der privaten Krankenversicherung haben daher in Anlehnung an bestehende australische Kodierregeln (ICD-10-AM, Australian Coding Standards, 1st Edition) die erste Gesamtfassung der „Allgemeinen und Speziellen Kodierrichtlinien“ erstellt. Diese sind bei der Verschlüsselung von Krankenhausfällen zu beachten. Sie beziehen sich auf die Verwendung der ICD-10-SGB-V, Version 2.0 und des OPS-301, Version 2.0 bis zum 31.12.2001 bzw. OPS-301 Version 2.1 ab dem 01.01.2002.

Die vollständigen Kodierrichtlinien gliedern sich in folgende Teile:

  • Allgemeine Kodierrichtlinien
  • Allgemeine Kodierrichtlinien für Krankheiten
  • Allgemeine Kodierrichtlinien für Prozeduren
  • Spezielle Kodierrichtlinien

 

Der erste Teil enthält allgemeine Richtlinien zur Kodierung von Diagnosen und Prozeduren. Es werden Begriffe wie Haupt- und Nebendiagnose definiert und Hinweise zur Verschlüsselung von Prozeduren gegeben. In den Speziellen Kodierrichtlinien werden besondere Fallkonstellationen beschrieben, die entweder der konkreten Festlegung dienen oder bei denen aus Gründen der DRG-Logik von den Allgemeinen Kodierrichtlinien abgewichen werden muss.

Für den Fall, dass zwischen den Hinweisen zur Benutzung der ICD-10 (Band 2 der WHO-Ausgabe) bzw. des OPS-301 und den Kodierrichtlinien Widersprüche bestehen, haben die Kodierrichtlinien Vorrang.

Die Kodierrichtlinien sind ein Regelwerk, das primär die Abrechnung mit DRGs unterstützt. Weiterhin tragen sie dazu bei, die notwendige Kodierqualität in den Krankenhäusern zu erzielen und gleiche Krankenhausfälle identisch zu verschlüsseln. Hierdurch gewinnt das Krankenhaus eine Grundlage für internes Management und Qualitätssicherung.

Die Berücksichtigung ausführlicher Kodierrichtlinien in deutschen Krankenhäusern ist neu und bedeutet für die dort tätigen Mitarbeiter eine erhebliche Umstellung. Für die Handhabung der Kodierrichtlinien ist eine entsprechende Schulung der Anwender in der Auswahl relevanter Informationen aus klinischen Krankenakten sowie den Grundregeln zur Benutzung des ICD-10-SGB-V und des OPS-301 erforderlich. Darüber hinaus muss die Anwendung der Kodierrichtlinien selbst erlernt werden. Insbesondere in denjenigen klinischen Bereichen, in denen bisher die Kodierung der Prozeduren eine untergeordnete Rolle spielte (z.B. konservativ medizinische Bereiche), muss das Krankenhauspersonal neben den Kodierrichtlinien auch intensiv in der Handhabung der amtlichen Klassifikationen geschult werden. Dabei sind die Hinweise für die Benutzung der Prozedurenkodes im OPS-301 von besonderer Bedeutung, weil an vielen Stellen die Kodierung zu Abrechnungszwecken eingeschränkt bzw. die Verwendung näher erläutert wird.

Die Kodierrichtlinien werden regelmäßig überarbeitet, um den medizinischen Fortschritt, Ergänzungen der klinischen Klassifikationen, Aktualisierungen des deutschen DRG-Systems und Kodiererfahrungen aus der klinischen Praxis zu berücksichtigen. Die Vertragspartner haben die Allgemeinen Kodierrichtlinien bereits im April 2001 zur Verfügung gestellt, weil die Bekanntgabe der neuen amtlichen Klassifikationen mit Wirkung zum 01.01.2001 durch das BMG mit einem erheblichen Schulungsbedarf zur Kodierung in Krankenhäusern einherging. Die herausgegebenen Allgemeinen Kodierrichtlinien sollten diese Maßnahmen sinnvoll unterstützen, sowie die Krankenhäuser bereits frühzeitig auf die Änderungen im Umgang mit den neuen Entgelten vorbereiten. In einem zweiten Schritt wurden nun die Speziellen Kodierrichtlinien fertig gestellt. Auch vor ihrer verbindlichen Einführung ist eine Übergangsfrist vorgesehen, die die Schulung und Umsetzung der Richtlinien in den Krankenhäusern ermöglichen soll.

Die australische Regierung hat ihre Kodierrichtlinien für die Anpassung in Deutschland zur Verfügung gestellt. Von der sprachlichen Übersetzung abgesehen, wurden Änderungen für Deutschland insbesondere immer dann vorgenommen, wenn die Erläuterungen in dem Regelwerk sich explizit auf die australischen Klassifikationssysteme bezogen – die sich von den deutschen unterscheiden – oder wenn unterschiedliche Versorgungs- oder Vergütungsstrukturen dies erforderten. Bei der Bearbeitung der Speziellen Kodierrichtlinien wurden darüber hinaus umfangreiche medizinische Erläuterungen gestrichen, da diese ausschließlich eine Unterstützung der in Australien für die Kodierung eingesetzten Berufsgruppe der Clinical Coder darstellen. Die Anpassung der Kodierrichtlinien für die Verschlüsselung von Prozeduren gestaltete sich auf Grund der strukturellen Unterschiede zwischen der deutschen und der australischen Prozedurenklassifikation äußerst schwierig.

Grundprinzip bei der Überarbeitung war, die Inhalte der Richtlinien insgesamt möglichst eng an die australischen Regeln anzulehnen, um zeitnah eine erste Fassung vorlegen zu können. Insofern sind diese Kodierrichtlinien lediglich als eine erste Grundlage anzusehen. Es ist davon auszugehen, dass mit der Entwicklung eigener deutscher DRGs die Kodierrichtlinien eine zunehmende Anpassung insbesondere bei den Speziellen Kodierrichtlinien erfahren werden.

Die Verantwortung für die Dokumentation von Diagnosen und Prozeduren, insbesondere der Hauptdiagnose, liegt beim behandelnden Arzt, unabhängig davon ob er selbst oder eine von ihm beauftragte Person die Verschlüsselung vornimmt.

Danksagung

Die Deutsche Krankenhausgesellschaft, die Spitzenverbände der Krankenkassen und der Verband der privaten Krankenversicherung danken für die Bereitstellung der Kodierrichtlinien der australischen Regierung, dem Commonwealth Department of Health and Aged Care (Canberra), dem National Centre for Classification in Health (Sydney), Faculty of Health Sciences, University of Sydney sowie allen an der Entwicklung der australischen Kodierregeln beteiligten Organisationen und Gremien. Darüber hinaus möchten sie sich ganz herzlich bei Herrn Dr. Zaiß, Universität Freiburg, und seinen Mitarbeitern bedanken, die die Selbstverwaltung bei der Anpassung der australischen Kodierregeln an deutsche Verhältnisse maßgeblich unterstützt haben. Außerdem wurde die Erstellung der Kodierrichtlinien dankenswerter Weise von Mitarbeitern des DIMDI fachlich begleitet.

Düsseldorf/Siegburg, 2001




ABKÜRZUNGSVERZEICHNIS

Abkürzung Bezeichnung
a.n.k.anderenorts nicht klassifiziert
AIDSAcquired Immune(o) Deficiency Syndrome
AR-DRGAustralian Refined Diagnosis Related Group
AVArteriovenös
BCGBacillus Calmette-Guérin
BPflVBundespflegesatzverordnung
BMGBundesministerium für Gesundheit
bzw.beziehungsweise
CaKarzinom
CADComputer Aided Design
CAMComputer Aided Manufacturing
CMLChronisch myeloische Leukämie
CMVZytomegalie-Virus
COLDChronisch obstruktive Lungenkrankheit (Chronic Obstructive Lung Disease)
CPAPKontinuierlicher positiver Atemwegsdruck
CTComputertomographie
CTGCardiotokographie
d.h.das heißt
DIMDIDeutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Information
DKGDeutsche Krankenhausgesellschaft
DKRDeutsche Kodierrichtlinie
DRGDiagnosis Related Group
dto.Dito (gleichfalls)
ECMOExtrakorporale Membranoxygenation
EDVElektronische Datenverarbeitung
EKGElektrokardiogramm
etc.et cetera
Exkl.Exklusiva
FGMWeibliche Genitalmutilation (Female Genital Mutilation)
G-DRGGerman Diagnosis Related Group
ggf.gegebenenfalls
GIgastrointestinal
GKVGesetzliche Krankenversicherung
GVHDGraft-versus-host-Krankheit (Graft versus host Disease)
HIEHypoxisch-ischämische Enzephalopathie
Hinw.Hinweis
HIVHumanes Immundefizienz-Virus
HLMHerz-Lungen-Maschine
ICDInternationale Klassifikation der Krankheiten
ICD-10-GMInternationale Statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme, 10. Revision, German Modification
ICPMInternational Classification of Procedures in Medicine
InEKInstitut für das Entgeltsystem im Krankenhaus GmbH
Inkl.Inklusiva
KHEntgGKrankenhausentgeltgesetz
KHGKrankenhausfinanzierungsgesetz
MRTMagnetresonanztomographie (Kernspintomographie)
n.n.bez.nicht näher bezeichnet
o.n.A.ohne nähere Angabe
OPSOperationen- und Prozedurenschlüssel
PKVVerband der privaten Krankenversicherung
PSVPressure Support Ventilation
RTWRettungswagen
s.siehe
s.a.siehe auch
s.o.siehe oben
SGB VSozialgesetzbuch V
SIMVSynchronized Intermittent Mandatory Ventilation
SIRSSystemisches inflammatorisches Response-Syndrom
SSWSchwangerschaftswoche
u.a.unter anderem
V.a.Verdacht auf
WHOWeltgesundheitsorganisation (World Health Organisation)
z.B.zum Beispiel