2003-D001a Allgemeine Kodierrichtlinien

Kleine Änderungen dieser Version im Jahr 2006.

Das ist die Ursprungsversion dieser Kodierrichtlinie.


D001a Allgemeine Kodierrichtlinien

Die Auflistung der Diagnosen bzw. Prozeduren liegt in der Verantwortung des behandelnden Arztes. Vor der Kodierung jeglicher aufgezeichneter Diagnose bzw. Prozedur müssen die Informationen anhand der Krankenakte nachgeprüft werden.


Weicht ein Untersuchungsbefund von der klinischen Dokumentation ab, zum Beispiel die klinische Diagnose eines Magenulkus von dem histopathologischen Befund „kein Nachweis eines Ulkus”, muss der Fall vom behandelnden Arzt geklärt werden. Obwohl Untersuchungsbefunde entscheidende Punkte im Kodierungsprozess sind, gibt es einige Krankheiten, die nicht immer durch Untersuchungsbefunde bestätigt werden. Zum Beispiel wird Morbus Crohn nicht immer durch eine Biopsie bestätigt.

Der behandelnde Arzt ist verantwortlich für

  • die Bestätigung von Diagnosen, die verzeichnet sind, bei denen sich aber kein unterstützender Nachweis in der Krankenakte findet,
    und
  • die Klärung von Diskrepanzen zwischen Untersuchungsbefunden und klinischer Dokumentation.

Beispiel 1

Als Hauptdiagnose ist Schenkelhalsfraktur angegeben. Die verzeichneten Nebendiagnosen sind Pneumonie und Ulcus duodeni. Die Überprüfung der Krankenakte zeigt, dass der Patient sechs Monate vorher stationär wegen Pneumonie behandelt wurde und dass er ein verheiltes Ulcus duodeni hat. Ausschließlich die Schenkelhalsfraktur ist zu kodieren, da weder die Pneumonie noch das Ulcus duodeni aktuelle Krankheiten sind und/oder die Kriterien der DKR D003 Nebendiagnosen erfüllen.

Abnorme Befunde
Abnorme Labor-, Röntgen-, Pathologie- und andere diagnostische Befunde werden nicht kodiert, es sei denn, sie haben eine klinische Bedeutung. Z.B. wird eine im Labortest gefundene leicht erhöhte Gamma-GT, die keine weiteren diagnostischen oder therapeutischen Maßnahmen nach sich zieht, nicht kodiert.

Sich anbahnende oder drohende Krankheit

Wenn eine drohende oder sich anbahnende Krankheit in der Krankenakte dokumentiert, aber während des Krankenhausaufenthalts nicht aufgetreten ist, muss in den ICD-10-Verzeichnissen (s.a. DKR D013 Im Systematischen Verzeichnis verwendete formale Vereinbarungen und DKR D014 Im Alphabetischen Verzeichnis verwendete formale Vereinbarungen) festgestellt werden, ob die Krankheit dort als sich „anbahnend” oder „drohend” unter dem Hauptbegriff oder eingerückten Unterbegriff aufgeführt ist. Wenn in den ICD-10-Verzeichnissen solch ein Eintrag existiert, dann ist die dort angegebene Schlüsselnummer zuzuordnen. Wenn solch ein Eintrag nicht existiert, dann wird die Krankheit, die als sich „anbahnend“ oder „drohend“ beschrieben wurde, nicht kodiert.

Beispiel 2

Ein Patient wird mit sich anbahnender Gangrän des Beins aufgenommen, die während des Krankenhausaufenthalts aufgrund sofortiger Behandlung nicht auftritt.

Einen Eintrag „Gangrän, sich anbahnend oder drohend” gibt es in den ICD-10-Verzeichnissen nicht, und folglich ist dieser Fall anhand der zugrundeliegenden Krankheit zu kodieren, z.B. als Atherosklerose der Extremitätenarterien mit Ulzeration.

I70.23 Atherosklerose der Extremitätenarterien, Becken-Bein-Typ, mit Ulzeration

 

Für wenige Diagnosen, die als „drohend“ bezeichnet werden können, gibt die ICD-10 eine Kodierung vor, oder es finden sich entsprechende Hinweise in den ICD-10-Verzeichnissen. Für die Diagnose „Drohender Abort“ zum Beispiel gibt es O20.0 Drohender Abort. Die Diagnose „drohender Infarkt“ ist eingeschlossen in I20.0 Instabile Angina pectoris.

Beispiel 3

I20.0Instabile Angina pectoris
Angina pectoris:
bei Belastung, erstmalig auftretend [Angina de novo]
mit abnehmender Belastungstoleranz
Crescendoangina

Drohender Infarkt [Impending infarction]
Intermediäres Koronarsyndrom [Graybiel]
Präinfarkt-Syndrom